针刺督脉联合运动疗法治疗分娩性臂丛神经损伤瘀阻脉络证

贾 鲲，李海天，张 曼，马建强，刘 炜，李逸清，吕忠礼

（首都医科大学附属北京儿童医院康复科，北京 100045）

分娩性臂丛神经损伤是指在分娩过程中所引起的伤侧神经根型分布的运动、感觉障碍，由于患儿正处于粗大运动、精细运动发育的关键时期，不及时治疗会影响到患儿的运动功能发育[1]。随着人们生活质量的提高及新生儿中巨大儿比例的逐渐升高，本病的发生率也有升高的趋势。

中医药治疗分娩性臂丛神经损伤优势明显，采取中药内服、针灸、推拿、理疗等能有效改善患者的临床症状、神经功能障碍[2]。文献报道[3]电针配合运动疗法可有效改善臂丛神经损伤，疗效显著。本研究采取针刺督脉联合运动疗法治疗分娩性臂丛神经损伤瘀阻脉络证，取得满意效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究筛选符合条件的分娩性臂丛神经损伤患儿86 例作为研究对象，均来源于北京儿童医院2017年8月-2018年8月收治病例，将所有患儿从1 ～86 编号，采取Excel 软件生成随机数字序列，从升序编号前43 例为对照组，后43 例为观察组。2组患儿在疗程中均未出现脱落病例情况。对照组，男25 例，女18 例；年龄25 ～33 个月，平均（28.29±3.31）个月；左侧29 例，右侧14 例；Tassin 分型[4]：I 型17 例，II型19 例，III 型7 例。观察组，男27 例，女16 例；年龄26 ～34 个月，平均（28.91±3.44）个月；左侧29 例，右侧14 例；Tassin 分型：I 型19 例，II 型18 例，III 型6 例。2组患儿以上临床资料（性别、年龄、臂丛损伤部位、Tassin分型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。86 例筛选病例均取得北京儿童医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 分娩性臂丛神经损伤诊断符合《臂丛神经损伤临床诊疗与康复》[5]标准。1）巨大儿（出生时体质量＞4 kg）或有难产、滞产及不适当的助产史；2）出生后一侧上肢呈部分（或全部）立即出现软瘫；3）经神经-肌电图检查确认。瘀阻脉络证诊断符合中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南（中医疾病部分）》[6]标准：手臂痿弱，肌肉瘦消，手臂麻木不仁、青筋暴露，肌肤甲错，可伴肌肉活动时隐痛不适，舌质暗淡或有瘀点，脉细涩。

1.3 纳入标准 1）符合分娩性臂丛神经损伤诊断标准；2）经中医辨证为瘀阻脉络证；3）年龄6 个月～5岁。4）单侧臂丛神经损伤；5）病情稳定，治疗过程中依从性良好；6）家长或监护人知情，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并上肢骨性损伤、上肢关节骨性畸形、关节脱位患儿；2）运动发育迟缓、脑性瘫痪等所致上肢运动障碍；3）双侧臂丛神经损伤；4）不能耐受针刺治疗患儿；5）肩关节脱位、桡骨骨折等上肢骨关节损伤；6）精神疾病患儿；7）中途选择分娩性臂丛神经损伤手术。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予常规康复治疗措施。1）推拿：主要对患侧臂丛神经支配区给予推拿。患儿取侧卧位，按顺序拿捏三角肌、肱二头肌、肱三头肌、胸锁乳突肌、斜方肌；患儿取俯卧位，揉颈部项韧带及两侧，轻揉第1 肋骨至第7 肋骨两侧，再揉、擦肩背部，捏冈上肌、冈下肌；约20 min/次，1 次/d。2）物理疗法：低频肌兴奋治疗仪（型号MK-A，北京东方明康医用设备有限公司），将电极贴于前臂外侧，三角肌处，输出强度以引起手部肌肉收缩且患儿无不适为宜；频率设定2 Hz，约15 min/次，1 次/d。3）药物治疗：给予鼠神经生长因子（舒泰神北京生物制药股份有限公司，批准文号S20060023，规格30 μg/瓶），30 μg/次，加入2 mL注射用水中进行臀部肌肉注射，1次/d。疗程：连续治疗8 周。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上采取运动疗法联合针刺督脉。运动疗法：运动及作业疗法，以适中力度按顺序对上肢进行反复被动训练，肩关节屈曲、外旋、内旋、外展，肘关节屈曲、伸展，前臂旋前、旋后，腕关节屈伸，手指抓握、伸展；20 min/次，1 次/d。患儿取侧卧位，分别按顺序按住三角肌、肱二头肌、肱三头肌、胸锁乳突肌、斜方肌的肌肉起止点做向前和向后的摇动；双手分别抵按住患儿枕骨和骶骨，帮助患儿做左右滚动练习。针刺督脉：取穴，大椎、哑门、风府、百会、上星；具体操作，穴位局部常规消毒，使用一次性不锈钢针灸针刺入0.5 ～1 寸，得气后施提插捻转手法，平补平泻，然后留针30 min，1 次/2 d。疗程：连续治疗8 周。

1.6 疗效标准 2组均在治疗8 周后评定。1）2组患儿的臂丛功能综合疗效：参照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[7]标准评定。根据肩关节、肘关节、腕关节、手指功能评价情况分为4 级；优13 ～16 分；良：9 ～12 分；可：5 ～8分；差：1 ～4 分。优良率=（优+良）例数/各组例数。2）2组患儿患肢血液循环疗效：采取彩超血流检查评定，其中显效为治疗8 周后患肢腋动脉或肱动脉血流峰值速度提高＞40%；有效为治疗8 周后患肢腋动脉或肱动脉血流峰值速度提高在0%～40%；无效为治疗8 周后患肢腋动脉及肱动脉血流峰值速度无改变。总有效率=（显效+有效）例数/各组例数。

1.7 观察指标 在治疗前、治疗8 周后对2组患儿的相关临床指标、疗效进行评定、分析。1）肩手综合征量表（SHSS）评分[8]，对患儿的感觉（疼痛、痛觉过敏）、自主神经（远端水肿）、运动（肩部外展和外旋）按症状分级进行评分； 2）精细运动功能评估量表（FMFM）[9]评分，评价指标有B 区（上肢关节活动能力）、C 区（抓握能力）、E 区（手眼协调）；3）粗大运动功能（GMFCS）[10]评分，评价指标有A区（卧位和翻身）、C 区（爬和跪）；4）Peabody 精细运动发育量表（PDMS FM）[11]评分，评价患儿视觉运动、抓握功能指标。5）肩关节功能、肘关节功能、腕关节功能、手功能评估标准，均参照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[7]，分别评估患儿肩关节外展、肌力、肩外旋，肘关节屈曲、肌力、伸直、前臂旋转，腕关节背伸、掌屈、肌力，手拇对掌、手指活动度、感觉功能。

1.8 统计学方法 本研究数据检验软件为SPSS 19.0；计量资料以均数±标准差（±s）描述，检验方法为t检验；计数资料以率（%）表示，检验方法为χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后肩手综合征量表评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后肩手综合征量表评分比较（± s，n = 43） 分

表1 2组治疗前后肩手综合征量表评分比较（± s，n = 43） 分

注：与治疗前比较，## P ＜0.01；与对照组比较，△△P ＜0.01

项 目 观察组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后感觉 3.90±0.49 1.12±0.15##△△ 3.83±0.44 1.65±0.22##自主神经1.82±0.22 0.55±0.08##△△ 1.85±0.25 0.92±0.15##运动 4.15±0.43 1.31±0.16##△△ 4.11±0.48 1.87±0.21##

2.2 2组治疗前后FMFM 量表评分比较 见表2。

表22组治疗前后FMFM 量表评分比较（± s，n = 43） 分

表22组治疗前后FMFM 量表评分比较（± s，n = 43） 分

注：与治疗前比较，## P ＜0.01；与对照组比较，△△P ＜0.01

项 目 观察组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后B 区8.62±0.93 14.99±1.92##△△ 8.75±1.04 11.78±1.44##C 区8.55±0.90 17.79±1.94##△△ 8.61±0.98 13.89±1.71##E 区7.21±0.85 15.83±1.93##△△ 7.29±0.88 12.14±1.67##

2.3 2组治疗前后GMFCS 与PDMS FM 量表评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后GMFCS 与PDMS FM 量表评分比较（± s，n = 43） 分

表3 2组治疗前后GMFCS 与PDMS FM 量表评分比较（± s，n = 43） 分

注：与治疗前比较，## P ＜0.01；与对照组比较，△△P ＜0.01

项 目 观察组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 区 35.33±3.8149.81±5.51##△△35.62±4.13 43.41±4.93##C 区 6.76±0.75 18.94±2.04##△△ 6.82±0.77 12.58±1.61##PDMS FM 43.03±4.9959.92±6.57##△△43.31±5.12 53.04±5.81##

2.4 2 组治疗后肩关节、肘关节、腕关节、手指功能优良率比较 见表4。

表42组治疗后肩关节、肘关节、腕关节、手指功能优良率比较（n = 43） %

2.5 2组臂丛功能综合疗效结果比较 见表5。

表5 2组臂丛功能综合疗效结果比较（n = 43） 例

2.6 2组患肢血液循环疗效结果比较 见表6。

表6 2组患肢血液循环疗效结果比较（n = 43） 例

3 讨论

分娩性臂丛神经损伤多因胎儿体质量大，或胎位不正，或不适当助产等使臂丛神经过度牵拉，引起一定程度的神经、肌肉、小血管损伤，导致血溢脉外，若未给予相应处理，日久形成瘀血[12]。分娩性臂丛神经损伤属中医学“痿证”等疾病范畴[13]，临床当以散寒通络、祛风除湿为主要治则。

由于患儿长时间肌力不平衡，单侧活动受限会影响到脊柱功能，脊柱被影响后又会反过来影响手臂功能。通过运动疗法对脊柱的运动疗法治疗，脊柱得到恢复，手臂功能得到恢复。

本研究结果显示：治疗8 周后，观察组患儿的肩手综合征量表的感觉、自主神经、运动评分明显低于对照组，FMFM 量表（B 区、C 区、E 区）评分、GMFCS 量表（A 区、C 区）和PDMS FM 评分显著高于对照组；说明针刺督脉联合运动疗法可进一步改善分娩性臂丛神经损伤瘀阻脉络证患儿的肩手活动功能。观察组患儿的肩关节、肘关节、腕关节、手指功能优良率均明显高于对照组；观察组患者的臂丛功能优良率为81.40%显著高于对照组为58.14%，观察组患儿的患肢血液循环总有效率为95.35%，明显高于对照组的76.74%；提示针刺督脉联合运动疗法对分娩性臂丛神经损伤瘀阻脉络证的效果更佳。

综上所述，在常规治疗基础上，针刺督脉联合运动疗法治疗分娩性臂丛神经损伤瘀阻脉络证，可促进肩手功能好转，提高临床疗效，值得临床借鉴。本研究不足之处为样本量纳入较少、缺乏随访时间以及受试患儿个体差异等，可能对最终结果产生偏倚；同时本研究的部分结论仍缺乏同类相关报道支持，准确性尚待进一步评估。