七味三芎汤治疗髋部骨折术后下肢深静脉血栓

李 浩，窦群立，范秀风，职利琴，王鸽鸽

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000； 2.陕西中医药大学附属医院骨科，陕西 咸阳 712000 ；3.西安市第五医院心血管内科，西安 710000）

深静脉血栓形成（DVT）是一种由于静脉内血液异常凝结、血栓形成而致静脉回流障碍甚至完全闭塞的周围血管疾病，常见于髋部骨折术后长期卧床康复的住院患者[1]。随着现代医学的发展，迫切需要一种新的方法来防治DVT 的发生。西医常采取溶栓、抗凝等方案综合预防治疗，仍难以达到预期效果，寻找新的药物和方法成为当务之急。七味三芎汤作为理气止痛、活血化瘀的代表方，通过大量临床验证，其药效群组具有抑制血栓形成，修复损伤血管内皮内膜，不增加由血小板减少、纤溶亢进导致出血的风险，改善微循环、改善血流动力学等作用[2]，在防治髋部骨折术后DVT 血瘀证型的血栓形成方面发挥着独特的作用，有望成为防治DVT 疗效确切的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月-2018年9月陕西中医药大学附属医院骨科髋部骨折患者90 例，其中股骨颈骨折41 例、股骨粗隆间骨折49 例，随机分为2组，各45 例。2组年龄、性别、骨折部位及平均病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 1）所有入组患者年龄均＞65 岁；2）所有患者入院均行髋部骨折术；3）入院时骨折发生时间＜24 h ；4）术前行彩色多普勒超声显示无DVT；5）骨创伤后RAPT 评分≥5 分；6）住院时间＞48 h；7）所有入组患者均已签署知情同意书并经过院内伦理委员会批准。

1.3 排除标准 1）术前2 周使用抗凝药物者；2）严重肝肾功能不全及机体代谢紊乱不能耐受手术者；3）开放性骨折；4）孕妇及哺乳期妇女；5）患有血液系统疾病有出血倾向者；6）正在参加其他药物临床研究的受试者。

1.4 中医诊断标准 参考《中西医结合周围血管病诊断标准》[3]拟定。

1.5 治疗方法 对照组术后常规给予低分子肝素钙注射液（0.4 mL：4 100 u/支，河北常山制药，国药准字：H20063910），4 100 u 皮下注射 ，2 次/d，并给予疼痛管理、抗感染及康复训练，14 d 为1 疗程。研究组在对照组的基础上同时加服七味三芎汤（由川芎、生地黄、白芍、当归、檀香、丹参、红花等组成），并随证加减，疼痛明显者加木瓜10 g，气虚明显者加黄芪25 g；血虚明显者加鸡血藤15 g，肿胀明显加泽泻15 g、络石藤15 g，肢冷者加桂枝15 g，上方药物均来自陕西中医药大学第一附属医院中药房，广东一方制药有限公司提供的中药配方颗粒剂，1 剂/d，水冲400 mL，2 次/d，早晚分服，2 周为1 个疗程。

1.6 观察指标 比较 DVT不同血瘀证型（气滞血瘀证、气虚血瘀证、寒凝血瘀证、水瘀互结证）的临床疗效；2组术前、术后7 d、14 d 血清APTT、D-D、FIB、PT变化情况；术后7 d、14 d DVT 发生率（以下肢彩色多普勒超声为准）及不良反应。

1.7 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示（±s），组间正态分布采用t检验，组间非正态分布者进行非参数检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血瘀证型临床疗效结果比较 见表1。

表1 2组血瘀证型临床疗效结果比较 例

2.2 2组手术前后凝血指标变化情况 见表2。

表2 2组手术前后凝血指标变化情况（n = 45，± s）

表2 2组手术前后凝血指标变化情况（n = 45，± s）

注：与术前比较，# P ＜0.05；与术后7 d 比较，△P ＜0.05；与对照组比较，▲P ＜0.05

凝血指标 对照组 研究组APTT/秒术前 21.74±2.40 21.78±2.09术后7 d 26.59±1.82# 24.49±1.61#术后14 d 33.68±2.11#△ 25.83±1.47#△▲D-D/（mg/L）术前 0.45±0.22 0.51±0.12术后7 d 2.66±0.87# 1.36±0.60#▲术后14 d 1.68±0.49#△ 1.26±0.28#△▲FIB/（mg/L）术前 4.84±1.12 4.57±1.00术后7 d 3.43±1.11# 3.49±0.82#▲术后14 d 3.09±0.47#△ 2.95±0.58#△▲术前 10.32±1.45 10.15±1.44术后7 d 12.74±1.00# 10.97±0.91#▲术后14 d 16.62±1.49#△ 11.16±0.91#△▲PT/秒

2.3 2组治疗7 d 后、治疗14 d 后 DVT 发生情况比较 见表3。

表3 2组治疗7 d 后、治疗14 d 后 DVT 发生情况比较（n = 45） 例

2.4 2组不良反应发生情况比较 见表4。

表4 2组不良反应发生情况比较 （n = 45） 例

3 讨论

下肢深静脉血栓（DVT）属于中医“脉痹”“股肿”“血瘀”“脉痹”范畴，《备急千金药方》有 “气血瘀滞则肿痛” 的论述，《血证论》中有“有瘀血肿痛者，宜消瘀血”的观点。历代医家认为本病病机多属痰、瘀、热、虚，血瘀是脉痹主要致病因素，常见的血瘀证型有气滞血瘀证、气虚血瘀证、寒凝血瘀证、水瘀互结证，临床表现为肿胀、疼痛，皮色或青或紫[4]，严重降低了患者的生存质量。从古至今，DVT一直是医者关注的重点，本病起病隐匿，发病迅速。研究表明，80% DVT 常无明显临床症状，70%的致死性PE 死后才能被发现，髋部骨折术后DVT 发生率高达40%～70%，即使实施常规预防性抗凝治疗，其发生率仍高达25%～30%[5]。

下肢深静脉血栓（DVT）是髋部骨折术后常见的并发症之一，病程进展较为隐匿且临床症状不典型，可长期无症状，由此导致的突发性致命性肺栓塞（PE）已经成为危害人类健康的“隐形杀手”，亦被称之为“人生的最后一次骨折”，对患者的生活和生命造成严重危害，引起了国内外医者的广泛关注。其复杂的病理机制常概括为血管内膜损伤、血液高凝状态及血流缓慢[6]。髋部骨折术后常卧床1 ～3 个月，术中及术后的手术器械操作、创伤、缺氧、骨水泥热聚合反应、翻身及活动困难等不可避免的危险因素无疑是雪上加霜，共同促进组织因子暴露，激活补体系统，导致血流缓慢，凝血因子活化，血栓生成，因此早预防、早发现、早干预DVT 的形成和蔓延显的尤为重要[7]。诊断上，不可替代的凝血功能检测中PT 及APTT 具有高度敏感性和特异性，主要反映外源性和内源性凝血系统状况，创伤后二者进行性缩短，常见于血液高凝状态和血栓性疾病；D-D、FIB升高是诊断血栓形成的重要分子标志物，当血浆FIB生高，通过血小板作用使静脉血液黏度增加，静脉血栓性疾病发生率增加4 倍[8]；此外，下肢深静脉超声检查，敏感性和特异性为100%，正确性为75%，因此我们联合采用凝血功能指标及下肢深静脉超声比较快捷迅速评价患者的凝血功能状况，是临床证实有效的参考指标[9]。

中医学无“下肢深静脉血栓”的病名，但早在《黄帝内经》就已有“脉道已通，气血乃行”的论述。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》记载“四肢百骸，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。”髋部骨折后长期卧床“久卧伤气”加之创伤、手术失血，血量减少，气随血脱，气虚血瘀；“气为血之帅，血为气之母”，骨折疼痛造成患者情志不舒，肝气郁结，肝失调达，气血运行瘀滞，脉道滞涩。故血瘀为主要病机，证属本虚表实，应予“化瘀通络”以达“脉道以通，血气乃行”之目的[10]。七味三芎汤是职利琴主任医师研究中西医结合理论并结和自身三十多年的临床经验方，为纯中药天然制剂，由川芎、生地黄、白芍、当归各10 g，檀香、丹参、红花各20 g组成，即四物汤[11]加檀香、丹参、红花化裁而出。现代研究表明，本方能够起到保护血管内皮细胞的作用，修复损伤的线粒体，提高缺氧耐受力，改善血流动力学[12]。

本研究表明，七味三芎汤对不同血瘀证型的DVT均有疗效，对气滞血瘀证型的疗效尤为显著。与术前比较，术后7 d、14 d 研究组血浆APTT、PT 时间延长，D-D、FIB 的含量显著减少，但都能使其维持在正常范围之内。与对照组比较，研究组术后14 d 的凝血指标APTT、D-D、FIB、PT 均与对照组有显著差异，显著改善凝血患者凝血功能。在治疗过程出血及血小板减少的风险无增加，研究组较对照组明显获益。治疗后研究组在术后14 d DVT 发生率与对照组比较，差异具有统计学意义；研究组不良反应发生率与对照组比较，差异具有统计学意义，表明患者凝血功能显著改善。

七味三芎汤最初运用于治疗冠心病及PCI 术后支架内再狭窄“瘀阻心脉证”，取得了良好的临床疗效。职师在“辨证论治、治病求本”中医临床思维的基础上，以“异证同治、同证异治”为指导原则，严于辨证而不拘于病名之异，深入理解“有之未必然，无之必不然”，临证观察到多数DVT 患者均有下肢痛有定处、舌紫暗或肿胀或舌有瘀点瘀斑、舌下脉络增粗或迂曲，脉弦细或弦涩等临床表现，巧妙发挥七味三芎汤“活血化瘀，理气止痛”之功效，用于各种血瘀证型的DVT，取得了可观的临床疗效，但其药效关系和药效机制还不十分清楚，仍需进行下一步深入研究。