邻面边缘提升术的研究进展和临床应用

李琴 于博涵 综述 刘伟才 审校

随着粘接技术和修复材料的不断发展,以及微创修复理念被逐渐广泛接受, 嵌体在牙体缺损修复中应用越来越广泛,特别是用来制作间接修复体的CAD/CAM技术日渐成熟, 具有快速、准确、质量稳定的优点,已成为未来修复的发展方向之一。然而磨牙大面积牙体缺损是临床牙体治疗与口腔修复的难题,尤其当缺损扩展至釉牙骨质界下(cemento-enamel junction, CEJ)的邻面缺损,由于其边缘位于龈下,增加了牙体预备、印模采取、隔湿以及修复体粘接的难度,粘接后剩余的粘接剂也很难被发现及清除;重要的是,在粘接过程中受到血液和/或唾液的污染会大大降低粘接强度并成为导致修复失败的主要因素[1], 局部的龈下边缘使间接修复的应用更加复杂。临床上,以修复为目的的冠延长、正畸牵引、邻面边缘提升都是为了邻面边缘的获得,其各有优缺点。冠延长术,即在符合牙周生物学宽度的原则下,通过外科手术的方法适当去除牙龈组织和牙槽骨来暴露适当的临床冠高度[2],然而这一技术需降低牙周支持骨的高度,导致附着丧失以及冠根比的失调。在部分病例中采用复合树脂进行邻面缺损边缘提升则是更为微创的选择,通过缺损边缘提升便于橡皮障的放置利于隔湿,以便后续进行直接或间接修复体的修复。本位旨在阐明邻面边缘提升的基础原理,研究邻面边缘提升术这一技术的发展以及口腔修复治疗中的应用。

1 邻面边缘提升术的定义和历史缘起

邻面边缘提升术(proximal box elevation technique, PBE)是采用树脂材料作为基底层将龈下缺损(龈下1～2 mm)的边缘置于龈上,在此基础上完成修复的两步法修复方式[3]。事实上,邻面边缘提升术并非一项新的治疗技术,其治疗原理源于“三明治”修复技术,是用玻璃离子覆盖缺损所暴露的牙本质表面并延伸至邻面龈壁形成新的牙颈部封闭的一种修复方式,然而利用玻璃离子所做的“三明治”技术在临床上失败率很高[4],此后为了获得更好的治疗效果选择使用树脂改良玻璃离子,聚丙烯酰胺改良复合树脂或者低黏度树脂(流体树脂)。研究表明用CAD/CAM制作的间接修复体修复严重缺损的后牙可信度高,与树脂直接修复相比有更高的存活率,更好的边缘密合性,更佳的美学效果[5]。对于牙体缺损边缘至龈下的病例,为了利于橡皮障的放置和便于修复体的粘接，Dietschi等[3]在1998 年首先提出在间接修复体的下面放置复合树脂基底以提升邻面龈壁的修复方式。

2 邻面边缘提升术的材料选择和方法及临床应用

2.1 邻面边缘提升术的材料选择

选择适用于龈下缺损修复、生物相容性和理化性能好并且能与牙体组织及上部修复体均具有较好粘接强度的修复材料对提高PBE的修复质量和寿命非常重要。

玻璃离子具有良好的生物相容性,可缓慢的释放氟,对牙髓刺激性小,与牙体组织之间为化学粘接,但其抗压力、张力强度低,耐磨性能差,充填后易发生磨损、折断和脱落。并且临床上调和时难以掌握粉液比例,表面粗糙易附着菌斑对龈下牙周组织产生刺激[6]。

光固化复合树脂机械性能好,耐磨性较高,通过树脂突的机械扣锁或投锚式嵌合作用增加釉质与树脂的粘接强度。但是聚合收缩性是复合树脂的固有缺点, 收缩率可达到1.7%～3.7%,导致复合树脂与牙体之间形成边缘裂缝及树脂修复体与牙体组织之间不密合,从而产生继发龋和修复体脱离[7]。

流体树脂颗粒体积和质量均较小,流动性好,可使材料充分填入狭窄的不规则形态区,以防形成充填时形成的空隙[8]。其弹性模量较低,能将聚合收缩聚集的应力通过自身的弯曲变形加以释放,增强边缘封闭并作为应力吸收的基底层[9]。

在PBE材料的选择上,综合流体树脂及复合树脂的特性,即流体树脂低黏度、高流动性、一定亲水性,增强边缘提升的封闭性,并利用其适当的较低的弹性模量作为应力吸收的基底层;结合复合树脂的相对良好的机械性能,克服流体树脂因含填料少而机械性能较差的弊端。Frese[10]提出在边缘提升时,在邻面洞的底部置入流体树脂,用探针使其均匀覆盖边缘的不规则形态,随后在未聚合的流体树脂上轻轻压入少量粘性树脂,最后共同固化(图 1)。

图 1 邻面边缘提升操作示意图

2.2 邻面边缘提升术的操作要点

PBE需应用改良弯曲的大弧度成型片,或双成型片技术(double matrix),随后堆放约2～3 mm的薄层树脂来提升龈壁高度,使其能够在修复过程中使用橡皮障封闭边缘。

由于邻面缺损位于龈下,在边缘提升时即便使用橡皮障也无法完全隔湿,且传统成型片在CEJ区域通常会形成不良的牙龈形态。因此,PBE需使用具有较大弧度的弧形成型片,并确保成型片与牙体紧贴,洞壁边缘必须完全被成型片封闭,成型片与牙体之间不应出现牙龈组织和/或橡皮障;也可使用双成型片技术,即在边缘与放置的成型片间再放置一个片段成型片。需要注意的是,剩余牙体的颊舌壁要充足,以支持安放成型片。此外,邻面边缘提升的树脂的厚度仅为2～3 mm, 成型片的高度降到比提升树脂的高度稍高即可[11](图 1～2)。

在粘接前,洞壁边缘需再次预备以确保清除在安放成型片过程中牙本质上的碎片和其他污染物。PBE应在即刻牙本质封闭(immediate dentin sealing, IDS)之后,即可牙本质封闭使用三步法处理预备面,即酸蚀、冲洗、牙本质粘接剂,然后放置树脂基底。

树脂的堆放过程为,在邻面洞的底部置入少量流体树脂,并用探针使其均匀覆盖边缘的不规则形态,随后在未聚合的流体树脂上轻轻压入少量复合树脂,最后共同固化。固化后,用镰形刮治器小心去除牙齿周围多余的复合树脂,并用牙线检查邻面有无悬突和缺陷[11],取终印前还需要拍摄咬合翼片进一步评估复合树脂的密合度。术后,仍需随访评估软组织的健康和是否需要外科手术干预。

图 2 邻面边缘提升结构示意图

2.3 邻面边缘提升术的临床应用

PBE 适用于边缘位于龈下的直接和间接的粘接性嵌体/高嵌体修复术。当处理龈下边缘时因隔湿不佳而破坏封闭,通过使用PBE技术或外科冠延长术,这个难题可以被避免。缺损位于龈下约2～3 mm 的病例可以通过牙周手术(冠延长术)来获得修复体的龈上边缘[2]。但是,例如临床常见的下颌第二磨牙因智齿而引起的远中邻面深龋,若此时选择冠延长则会出现骨丧失过多导致冠根比失调, 此外还必需考虑到根分叉或根面凹陷等风险[12],当这些风险存在时,我们应首选PBE技术,PBE是一项更为微创的修复方式。

未经PBE的龈下缺损进行直接树脂充填存在较多问题,例如无法放置橡皮障控制隔湿、复合树脂体积较大所需固化时间长进一步增加局部隔湿难度、且聚合收缩率较大,这些因素均导致最终修复体边缘不密合。而PBE所提升的这层树脂是为了最终粘接修复体时能够安放橡皮障,其体积小仅为2～3 mm,所需固化时间短,结合双成型片技术等,可以保证局部良好的液体控制。临床研究证实,PBE因其良好的边缘封闭,降低了继发龋的发生率[13]。对于上部修复体而言,PBE使橡皮障夹更易安放,保证上部修复体在完全隔湿的条件下进行粘接,免受了龈沟液以及血液的污染,降低嵌体粘接的技术敏感性。

在制取印模方面,传统印模过程PBE避免了龈沟液及血液的影响,提高了印模的精确制取。数字印模由于操作空间限制和扫描系统对扫描深度的局限性,对于磨牙区较深的龋洞数字扫描较为困难,通过邻面边缘提升,降低了邻面洞的深度和唾液的干扰,提高了数字印模的制取质量。

3 邻面边缘提升术的影响因素

3.1 间接修复体材料的选择

研究表明,树脂嵌体及陶瓷类嵌在邻面提升树脂及牙本质上的密合性均无统计学差异,但是陶瓷嵌体修复体粘接在釉质上的密合性要明显优于在牙本质上[13-14]。Ilgenstein等[15]研究发现,PBE对根管治疗后的磨牙行CAD/CAM辅助设计制作的陶瓷高嵌体修复的边缘密合性没有影响,其中CAD/CAM辅助设计制作的树脂嵌体修复在边缘密合性优于陶瓷嵌体修复,在抗折性能上相对于瓷嵌体,树脂嵌体在抗折性能上表现更好。

3.2 粘接剂的选择

粘接剂的选择上,研究发现自酸蚀树脂粘接剂对边缘缝隙的影响有明显统计学差异,不适用于PBE,应使用全酸蚀粘接剂,粘接树脂在牙本质上的粘接表现良好,并且能够获得满意的邻面接触[14]。

3.3 光固化模式

树脂收缩被认为是影响边缘密合性和微渗漏的最主要因素,这种收缩力来自树脂的单体,可以通过光固化反应过程中调节来控制,延长光固化光照时间可以降低微渗漏。相似的效应,缓慢启动的光固化模式所进行的聚合同样可以降低牙本质的边缘微渗漏[16]。

4 邻面边缘提升术的特点

4.1 边缘密合性

修复体和牙体之间的间隙是菌斑聚集和滞留的主要位点,因此修复体边缘的密合性对修复体的成功甚为重要。 Shafiei等[17]通过体外微渗漏实验证明,PBE可以获得良好的边缘封闭效果,不会影响边缘的密合性。Roggendorf等[13]通过体外热-机械载荷处理模拟口内环境,电镜观测树脂邻面边缘提升中树脂嵌体-提升树脂/提升树脂-牙本质界面的间隙大小评估边缘密合性,发现PBE后粘接树脂或陶瓷嵌体与直接在牙本质上粘接树脂嵌体边缘密合度均无统计学差异。此外，湿润度也会对粘接剂的性能产生影像[18]。

4.2 抗折断性

置于修复体下的PBE树脂层只有具有良好的抗折性才能行使功能并保证修复体的成功率。研究表明[15],无论使用何种修复材料,PBE对根管治疗后的磨牙进行高嵌体修复都不会影响其抗折强度,树脂嵌体在抗折性能上表现较瓷嵌体更好。Friedl等[19]研究认为树脂基底层可以增强抗折性的原因是树脂材料具有良好的弹性模量,线性的基底层在后续嵌体粘接聚合和功能负重的过程中起到了应力吸收和应力中断的作用。

4.3 生物学性能

位于釉牙骨质界的下方的PBE充填树脂是否会侵犯生物学宽度,Frese 等[10]通过临床病例回顾研究发现,在口腔卫生良好、龈下树脂充填物表面平整、光滑且无刺激性边缘的情况下,不会引起牙龈炎症,且在创口愈合过程中上皮在牙骨质及复合树脂表面形成新的附着。

牙周组织能够自我修复生物学宽度或适应一个新的平衡,如外伤或修复过程中侵犯上皮结合,创伤愈合即启动,在纤维蛋白的影响下上皮细胞半桥粒和基底板的重建,并有能力在牙釉质、牙骨质、无纤维牙骨质以及表皮形成附着[20]。而牙龈的炎症是由于多种微生物感染引起的牙菌斑的定植引起的,一些医源性因素会形成容易发生微生物聚集的特殊位点,例如修复体的悬凸和多余的粘接剂。 Brunsvold等[21]发现,龈下修复体边缘尤其边缘悬凸会引起菌斑聚集、慢性炎症、 附着丧失以及牙槽骨吸收。PBE应用大弧度邻面成型片使龈沟内的树脂表面尽量光滑,且不会形成悬凸及产生多余的粘接剂,而间接修复体边缘位于龈上,悬凸和多余的粘接剂的处理更为容易。

4.4 IDS

PBE包含了IDS,即使用酸蚀、冲洗、牙本质粘接剂三步法处理预备面。实验证实[22]在牙体预备后的即刻预备面,牙本质粘接剂可渗透入新鲜暴露的牙本质小管并聚合于暴露的胶原纤维网中形成混合层,牢固地附着于牙本质表面,不易脱落和溶解,PBE所提供的牙本质即刻封闭的优势包括:增强了修复体的牙本质粘接固位力,降低边缘微渗漏,增强粘接强度。

此外,即刻封闭牙本质小管可以减轻细菌微渗漏,减轻牙体预备术后敏感性,并在粘接间接修复体时仅需少量麻药甚至无需再次局部麻醉。

5 总结与展望

对于大面积牙体缺损是临床牙体治疗与口腔修复的难题,尤其当缺损扩展至釉牙骨质界下的邻面缺损,邻面边缘提升术作为更为微创的修复方式,在效控制龈上及龈下区域的隔湿、精确印模制取、提高修复体密合性、维护牙周健康方面,均是有效措施。PBE遵循了修复医生的主要目标:保存牙体结构。这个技术对数字化牙科有着深远的影响,因为它给龈下边缘的光学印模(数字化印模)提供了帮助。

然而目前关于邻面边缘提升的主要研究结果大都来源于体外实验,其可靠性以及对牙周组织的影响等方面需要更多的临床研究来证实。