血清MMP-2和MMP-9水平检测作为诊断妊娠期肝内胆汁淤积症新的生物标志物的价值研究*

刘秋霞，张慧雅

(西电医院妇产科，西安 710077)

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种发生于妊娠期的严重肝脏疾病。它经常被认为是妊娠期黄疸、分娩期胆汁淤积、妊娠期肝病、分娩期肝病等疾病[1]。ICP通常发生于妊娠的第二和第三阶段，分娩后迅速消退。大约10例患者中有1例患者在瘙痒发生后1个月会形成轻度的ICP[2]。其他非典型症状还包括亚临床脂溢、引起维生素K缺乏、腹痛和脑病等[3]。尽管ICP会增加宫内胎儿死亡及早产的风险，但临床普遍未将其列为严重疾病。ICP的发生率随种族和地域而异。有报道发现在智利、玻利维亚及纳维亚ICP的发生率最高，达15%，这些国家ICP的高发生率可能与其饮食结构和环境因素有关[4-5]。近年来，中国人群ICP的发生率也逐渐升高，已经成为临床关注的热点。

引起ICP的确切原因依然未知，研究者普遍认为其与环境因素、营养缺乏、遗传倾向和变异、激素水平等因素相关[6-8]。而致病因素的复杂性也使得ICP的诊断和治疗困难重重。目前血清总胆汁酸(TBA)水平被认为是诊断ICP最敏感的实验室指标。然而，血清TBA水平依赖于研究人群的变化，这使得TBA作为ICP的诊断标志物在临床上的使用极其受限。本研究旨在探究中国人群ICP的生物标志物。

1材料和方法

1.1 研究对象 从2012～2016年共有3 048例妊娠妇女来本院妇产科就诊，其中129例妊娠妇女被诊断为ICP，其发生率为4.23%。在129例ICP患者中，92例患者符合纳入标准入组，包括48例轻度ICP患者和44例重度ICP患者；同时纳入来本院就诊的50例健康妊娠女性。纳入标准：瘙痒和/或黄疸；没有皮肤疾病，除了过度抓挠造成的皮肤损伤；血清TBA高于15 μmol/L；没有病毒性肝炎；没有慢性肝脏疾病或有症状的胆石症；超声下无胆管扩张；分娩后肝功能检测正常；没有发热、子痫、子宫颈或泌尿系感染。本研究通过医院伦理委员会审查并批准实施，所有受试者均签署知情同意书。

92例ICP患者，根据肝功能情况进行分级，轻度ICP患者48例，重度ICP患者44例。诊断标准为轻度ICP：TBIL<21 μmol/L，DBIL<6 μmol/L，ALT<250 U/L，AST<150 U/L，CG<30 mg/L；重度ICP：TBIL≥21 μmol/L，DBIL≥6 μmol/L；ALT≥250 U/L，AST≥150 U/L，CG≥30 mg/L。TBA浓度未作为分级标准。所有检测均在研究者ICP分级未知的情况下完成。表1汇总了健康妊娠妇女、轻度ICP患者和重度ICP患者的临床症状。分娩孕周和新生儿体重不仅在健康的妊娠妇女和轻度ICP组之间存在差异，而且在轻度ICP组和重度ICP组之间也存在差异，差异均具有统计学意义(P<0.05)。轻度ICP组和重度ICP组诱导分娩比例均明显高于健康的妊娠妇女组，其差异有统计学意义(P<0.05)。因此，三组的临床症状足以区分健康妊娠妇女组、轻度ICP组和重度ICP组。

表1 三组患者临床症状比较

注：组间比较采用独立样本t检验、χ2或Fisher检验。a表示与健康妊娠妇女比较，P<0.05；b表示与轻度妊娠妇女比较，P<0.05。

1.2 试剂和仪器 ELISA试剂盒(北京中生生物技术有限公司)；全自动生化分析仪配套试剂(美国杜邦公司)；全自动生化分析仪(美国杜邦公司)。

1.3 方法

1.3.1 肝功能检测：采用ELISA试剂盒并根据操作手册检测受试者空腹血清的TBIL，DBIL，AST，ALT和CG水平。本研究中非妊娠妇女的正常上限值分别为：TBIL 15 μmol/L，DBIL 5 μmol/L，AST 40 U/L，ALT 40 U/L，CG 3 mg/L和TBA 6 μmol/L。

1.3.2 血清TBA，MMP-2和MMP-9水平检测：所有受试者均空腹抽取肘静脉血5 ml。4 000 r/min离心10 min后分离血清，待血清生化指标检测完后储存于-80℃。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定MMP-2和MMP-9，循环酶法检测TBA。所有样本的检测均由两名经验丰富的临床医生于本院检验科共同完成。

2结果

2.1 肝功能比较 见表2。在妊娠的第三阶段检测三组妇女的肝功能指标，包括TBIL，DBIL，AST，ALT和CG。健康妊娠妇女组肝功能指标均显示正常。所有指标轻度ICP组和重度ICP组较健康妊娠妇女组均显著增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。而且，轻度ICP组和重度ICP组也存在差异，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 三组患者肝功能各项指标比较

注：组间比较采用独立样本t检验。a表示与健康妊娠妇女比较；b表示与轻度妊娠妇女比较。

2.2 血清TBA，MMP-2和MMP-9水平比较 见表3。多数研究报道在一些种族人群中，血清TBA水平可作为ICP最敏感的诊断指标。因此，本研究旨在探究这个指标是否适用于中国ICP人群。采集受试者清晨空腹血样并检测血清TBA水平。健康妊娠妇女组TBA水平低于轻度ICP组和重度ICP组，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示血清TBA可能并不是中国人群最敏感的ICP诊断指标。为发现中国人群更敏感的ICP诊断和分级标志物，本研究检测了MMP-2和MMP-9等候选血清因子。如表3所示，轻度ICP组血清MMP-2，MMP-9水平均显著高于健康妊娠妇女组，其差异有统计学意义(P<0.05)；而重度ICP组血清MMP-2，MMP-9水平显著高于轻度ICP组，其差异均有统计学意义(P<0.05)。提示血清MMP-2和MMP-9水平可以作为中国人群ICP更敏感的诊断指标。

表3 三组患者血清TBA，MMP-2和MMP-9水平比较

注：组间比较采用独立样本对t检验。a表示与健康妊娠妇女比较；b表示与轻度妊娠妇女比较。

2.3 MMP-2和MMP-9的水平与肝功能指标的相关性分析 见表4。本研究继续探讨了肝功能指标与血清MMP-2和MMP-9水平的相关性。除DBIL外(γ<0.4)，血清MMP-2和MMP-9水平升高与TBIL，ALT，AST，CG指标存在持续显著的正相关关系(均γ>0.5)。相反，本研究未发现TBA与肝功能参数存在线性关系。以上结果均提示血清MMP-2和MMP-9可以作为ICP准确诊断的标志物。

表4 MMP-2和MMP-9的水平与肝功能指标的相关性分析(n=142)

注：采用Pearson’s检验相关性分析，aP<0.05。

3讨论本研究在轻度ICP组和重度ICP组患者中检测了一种广泛使用的诊断标志物-血清TBA，并与健康妊娠妇女组的TBA水平进行了比较。研究表明ICP可导致母体和胎儿的血清TBA水平增高，母体TBA水平增高会影响胎盘激素的产生和运输，从而导致慢性血管收缩[9]。因此，血清TBA水平被认为是诊断ICP最敏感的实验室指标。ICP最准确的诊断标志为血清TBA≥11 μmol/L，最广泛接受的诊断临界点为10～14 μmol/L之间[10]。然而，血清TBA水平依赖于研究人群的变化，尽管之前一些研究显示其他种族人群中TBA水平可以作为ICP的诊断标志物[11]，但这并非本研究的方向，本研究致力于中国人群。本研究结果表明，轻度ICP组和重度ICP组较健康妊娠妇女组TBA水平显著升高，但其差异无统计学意义，这使得TBA作为中国人群ICP诊断和分级的标志物存在不确定性。数年来国内多家医院仍依赖于肝功能测试(包括TBIL，DBIL，AST，ALT和CG)及皮肤瘙痒和黄疸的典型症状来对ICP进行诊断和分级[12]。尽管与血清TBA比较，肝功能测试更为可靠，但耗时长且费用昂贵，有必要找到其他更敏感、更准确且更易检测的血清标志物。

MMPs是胎盘在组织重建过程中的胞外基质降解酶，MMP-2和MMP-9可能出现在妊娠期的各种疾病中[13]。例如，有报道指出低的母体血清MMP-2水平可能和胎儿炎症反应和早产有关，而高的母体血清MMP-2水平可能和围产期心肌症有关[14]。在患有妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的妊娠妇女中，发现MMP-2的组织抑制因子TIMP-2的水平显著升高，而MMP-2/ TIMP-2的比值在GDM患者中则显著降低[15]。MMP-2和MMP-9的合成在子痫前期发生了变化[16]。而且，随着受损胎盘的发育，MMP-2和MMP-9的分泌降低，这会导致宫内生长受限[17]。MMP-2和MMP-9的异常增高导致胎膜局部胶原降解加速，基底膜破坏，胎膜强度、韧性下降，从而引起胎膜早破[18]。以上研究都阐明了MMP-2和MMP-9与妊娠密切相关，其水平异常通常会导致母体和胎儿大范围产生临床症状。本研究检测了ICP患者的血清MMP-2和MMP-9水平，结果显示，与健康妊娠妇女比较，MMPs在ICP患者中持续上调。而且，在ICP患者中，MMPs水平足以反映疾病的严重程度，因为MMPs水平与肝功能参数存在显著的正相关关系。然而，由于本研究受试者数量有限，因此还需要更多的研究来阐明MMP-2和MMP-9是否适合作为中国人群ICP的临床诊断标志物。

综上，本研究结果显示不建议使用TBA作为中国人群ICP的诊断标志物；但本研究首次揭示在中国人群中血清MMP-2和MMP-9的水平可作为ICP准确诊断和分级的生物标志物。