124颗外伤脱位恒牙的临床分析研究

陈岗 童丽 林燕 顾卫平

前牙位于口腔前部，承担着重要的美学、切割、语言等功能，是口腔急诊牙外伤中为最易受伤的部位[1]。虽然牙外伤的预后受外伤本身及处理等多因素的制约，但对脱位或半脱位的牙来说，能否将患牙固定于牙槽窝内形成牙周膜的愈合或虽非牙周膜愈合，但愈合后无牙髓、尖周病变直接关系到患牙的远期疗效[2]。虽然国内外有关牙外伤的文献众多，但有关远期疗效的研究不多[3-5]，对外伤者、监护人或专业医生在牙外伤方面，还需要更多的相关知识的学习和了解[6]，研究者从5年前的病例开始进行追踪性分析，从远期疗效的角度分析了脱位牙的发病情况、临床检查、处理方法等，以期为口腔急诊中的牙脱位治疗提供初步的循证依据，进一步提高患牙保存的远期成功率。

1 资料和方法

1.1 临床资料

患者入选资料来源为南京医科大学附属口腔医院综合科2013年1月—2018年5月牙脱位患者68例，入选标准为：恒牙列，至少1颗临床诊断为不全脱位（包括半脱位、嵌入性脱位）或全脱位牙（完全脱出性脱位或牙脱臼）[7]。排除标准：伴有颌骨骨折或患牙冠折、冠根折以及12岁以下的病例。调查其牙外伤时的年龄、性别、牙位、外伤原因、处理方法，并于2018年7月—10月进行随访，检查脱位牙松动、叩诊、牙龈和X片情况。所有入选的病例其临床资料记录完整，其中男性30例，女性38例，年龄范围12.4～79.1岁，平均年龄（32.63±17.98）岁。外伤情况：68例患者中39例外伤时间大于2小时，29例就诊时外伤时间在2小时内。全脱位患牙12颗，不全脱位患牙112颗，共计124颗患牙。脱位牙位于上颌前牙区121颗，3颗患牙位于下颌前牙区。脱位牙处理方法：局麻下复位，牙弓夹板钢丝结扎或固位纤维树脂固定，唇侧树脂加强固定，范围为患牙及邻近健康牙1～2颗，完全去除牙合干扰，固定4周。

1.2 随访时的临床评价

对复位固定治疗后的患牙采用了以下指标进行评价。

牙松动度检查：（1）无松动；（2）Ⅰ度：只有颊舌向松动；（3）Ⅱ度：有颊舌和近远中向松动；（4）Ⅲ度：颊舌侧、近远中向和垂直向松动。

探诊出血：（1）BOP（-）；（2）BOP（＋）。

叩诊：（1）无异常（-）；（2）不适（±）（3）疼痛（＋）

X片：（1）无异常；（2）根尖阴影；（3）牙周膜增宽；（4）牙根吸收。

1.3 统计学分析

采用统计学软件SPSS 24.0进行数据处理，以（±s）表示计量资料，采用t检验；

计数资料采用χ2检验，若最终比较结果显示为P＜0.05，则说明数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 复位固定治疗后门诊随访结果

在68例患者124颗脱位牙中，失访6例，共11颗患牙，脱落3颗牙，其余患者共110颗牙通过门诊随访，评价了以下指标（见表1）。

表1 110颗脱位牙复位固定后的疗效评价[例（%）]

2.2 脱位牙的松动度前后对比

对随访到110颗的脱位牙复位固定治疗前后的整体松动度进行了对比分析，结果见表2。

110颗脱位牙复位固定治疗前后对比，经卡方检验，固定治疗完成后随访时牙松动的程度，无松动和I度松动比例为94.5%，松动度的整体构成与脱位时的松动度相比差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 松动度前后对比 [例（%）]

3 讨论

牙外伤是口腔急诊临床常见的疾病，其原因在不同的年龄阶段有所不同，如儿童主要为“摔倒”[8]，而成人主要为交通或运动性损伤[1，3]，临床上主要包括牙震荡、牙挫伤，牙脱位、牙槽骨骨折等，而脱位又可细分为牙震荡、半脱位、全脱位、侧方脱位、嵌入性脱位[9]，本研究主要探讨牙脱位临床处理的关键因素，纳入的病例为完全脱出性脱位和不全脱位（包括侧方脱位、半脱位和嵌入性脱位，本质均是患牙已不同程度的偏移牙槽窝），在所纳入的68例研究对象中，发生脱位的部位均为上下颌前牙，在总共124颗患牙中发生在上颌前牙共121颗（占比97.6%），而在下颌的仅有3颗牙，从临床资料看本研究表明上颌前牙为外伤的绝对高发部位，这一点与以往的学者[1]相比较为一致，也提示在临床工作中或进行口腔卫生宣教时对病人给予必要的提醒和注意是有一定的意义和价值的。

在外伤处理方面，本研究的临床资料采用了牙弓夹板钢丝结扎法和固位纤维树脂结扎固定法，所有病例均在唇侧进行了树脂辅助加强固定，同时去除了牙合干扰。近年来，有报告在牙外伤中采用弹性纤维树脂进行固定可以起到良好的固定并保持一定的生理动度的作用[10]，能收到较好的临床疗效，从已有文献[11]和研究者的临床实践看，在条件允许的情况下可优先考虑，相比经典的牙弓夹板法能方便临床操作，增加固位后的美观，减少不适感，有利于菌斑控制。但如确无相关材料和技术条件时也不必担心常规固定的效果，甚至在没有牙弓夹板时也可采用一定直径的不锈钢丝稍加预弯，只要与牙弓弧度相一致，再行树脂固定也能起到良好的固定效果。对脱位牙首诊治疗重点是立即复位、尽快固定，去除干扰。

从临床资料和研究结果看，在随访的患者中，有3颗患牙在固定装置拆除后由于过度松动而拔除，在110颗可追踪的患牙中，有70.0%的患牙已无明显松动，并正常行使功能，有24.5%的患牙有Ⅰ度松动，对脱位牙来说，无松动或Ⅰ度松动牙既保存了患牙，维持了美观，又能较好地行使前牙的切割和发音等功能，具备了良好的远期疗效。研究者也发现有5.5%的患牙松动达到了Ⅱ度不能很好的行使功能，咀嚼时自感咬合不适，通过X片显示这些患牙主要与合并牙周性疾病有关。

在脱位的牙齿中，有39例患者外伤后就诊时间超过了2小时，只有29例在2小时之内来院就诊，在复位结扎固定治疗后的随访观察中，患牙前后对比总体松动度与固定前相比有显著差异性，经过复位固定，患牙的松动度多数得到明显改善。在随访到的110颗脱位牙中，X线显示根尖无明显异常的占83.7%，研究提示外伤牙脱位的时间是否超过2小时并未是脱位性牙外伤首次就诊行时考虑行根管治疗方法选择的必要因素，因此在外伤首诊时不必过分考虑是否需马上行患牙的根管治疗这一点对牙外伤的急诊治疗非常重要，将会减少一些缺乏体外根管治疗或一次性根管治疗技术的患者不必要的转诊或等待时间。结合国内外文献报告[9，12-14]，研究者认为是否要进行根管治疗应考虑放到复位固定之后的随访观察中进行，如牙髓已发生异常，再行根管治疗是完全可行的，这样可以减少脱位牙脱离牙槽窝的时间（如就诊时全脱位牙因保存不当未来发生牙髓病变的可能性很大仍建议首次行根管治疗），为再植和复位固定的成功创造更多的机会。在110颗追踪随访的脱位患牙中，只有19颗（17.3%）X片中显示患牙已行根管治疗。而更多未行根管治疗的脱位牙，在随访时结合牙髓和叩诊也未出现牙髓或尖周病变，同时其牙冠无变色，美学性能总体良好，表明通过复位固定，去除干扰，脱位牙获得了较为理想的远期疗效。

综上，通过对68例患者124颗脱位牙复位固定的情况分析，研究者重点强调：对外伤脱位牙，首诊时行复位制动、去除患牙牙合干扰（包括牙尖交错牙合、前伸和侧方牙合）为其治疗的关键因素、观察和评估牙髓状况，择期行必要的根管治疗，可以获得稳定可靠的保存和美学等疗效。