微课联合PBL在超声神经阻滞中的经验总结

徐文韵 王娜 蒋鑫 蒋京京 袁红斌 张剑

“精准医疗”是近年来临床医师追逐的共同目标，对于麻醉医师来说，为达到精准麻醉和优化的围术期管理，可视技术必不可少。由于临床上很多麻醉的相关操作如神经阻滞、血管穿刺等，以及围术期重症的诊断，都能借助超声来实现，因此，超声技术正发展为麻醉科医师的核心技术[1]。传统的医学教育中，超声技术是超声科医师的专科培训内容，麻醉医师主要是依靠继续教育来掌握这门技术。超声下神经阻滞的学习需要良好的空间立体感和深入学解剖学基础知识。如何解决超声图像和解剖学习难点[2]，因材施教，以提高教学质量值得探讨。文章将对微课结合PBL的教学经验和教学反馈进行总结，结合文献进行探讨，以期未来为非超声科临床医师提供教学借鉴。

1 超声下神经阻滞技术教学的难点及现状

1.1 超声引入带来神经阻滞的变革

传统的区域神经阻滞，麻醉医师往往单纯依靠临床经验和体表标志定位，进行盲探操作，这样成功率低，产生的并发症多，包括神经损伤、出血、甚至出现严重后果等[3]，有些阻滞效果不好直接改为全身麻醉，增加费用不说，还浪费了医疗资源。超声技术可提供实时解剖图像，自发明以来一直应用于临床，是很多疾病诊断的依据，具有重要的临床价值。近年来“精准医疗”的提出，使得一些非超声科医师，包括麻醉科医师，也开始运用超声技术进行神经阻滞。超声技术使神经阻滞从盲探变为可视，可以直接观察神经及周围结构，增加了麻醉操作的准确度，从麻醉到围术期疼痛管理，带来前所未有的变革。

1.2 超声技术的难点和学习特点

在临床教学中，超声引导下神经阻滞的学习对象通常都是具有一定学习经历和工作经验的住院医师或者进修医师，学习的重点在于掌握超声技术的基础知识和超声仪器的操作、超声声像图和局部解剖的对应、穿刺和超声技术的配合等等。掌握这些知识和能力往往需要较长时间反复地理论学习和实践练习，特别是超声图像的获取和解读存在较多难题，如对三维立体的感觉要求高、内容广泛、知识点多、教员教学难、学生理解难、记忆难等。如何攻克这些重点和难点需要采取适当的策略。

1.3 麻醉科工作学习时间的特点

麻醉科任务繁重，特别是在手术量大的大型综合医院，麻醉医师平时除了临床麻醉工作，还要完成各种考试和继续教育，学习时间比较碎片化，常常缺少长时间课堂学习的机会。而神经阻滞麻醉是麻醉教学的重点和难点，再加上超声技术又要从基础开始学习，因此依靠传统的课堂教学，很难实现授课知识和临床应用的同步。如何在教学方法和教学手段上寻求新的改变和突破对提高教学质量至关重要。

2 微课和PBL教学法的特点

2.1 微课的特点

近年来流行的微课教学模式[4-5]是一种新型的教学方法，它主要将一些关键概念、知识难点或是一个案例，制作成小段的动画、PPT、视频或音频等多种形式，形成微缩的课程，然后借助互联网平台的优势，将制作好的微课发布到网络上如微信群，让学习者可以通过网络平台随时随地反复研习，有利于记忆和理解，最终达到知识的巩固。这种方法比较适合麻醉科的碎片式学习，在时间上更加灵活，学习者也可以自主的自由支配。微课的制作相对来说也比较简单，不需要复杂的设备和技术支持，一个动画制作软件或者一个视频拍摄设备即可，非常方便。

2.2 PBL教学的特点

以往，国内外经典的医学教学模式通常按照理论学习—实习—临床实践三步进行教学，为了提高教学质量，目前，医学教育已经从传统的框架式知识结构记忆模式发展到了以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）[6-8]。这种模式主要以团队协作学习为主，解决问题为核心，重点内容以学习者自主学习为主，通过查阅相关资料、了解相关理论和交流讨论等方式学习。这种模式比较适合神经阻滞这种理解难、记忆难的教学。

3 微课结合PBL教学法在超声下神经阻滞中的实施经验

3.1 微课结合PBL在超声下神经阻滞中的优势

众所周知，微课教学法，虽然有很多优点，但由于课程简短，单纯的应用这一种教学方法无法完成知识点多、内容繁重复杂的教学任务，学习的知识不够全面；而PBL教学强调的是自主学习，缺点也显而易见，由于学时和讨论时间有限，学生接受知识的水平各不一致，常常造成学习的两极分化严重。

超声技术内容较广泛，相互之间比较独立，非常适合划分为多个小概念和小章节，但单纯的微课学习，很难全面囊括，而超声引导下神经阻滞教学，不但有超声的知识要学，解剖学的任务也很多，还要将超声和解剖结合起来，因此这两种教学方法单一的实施都会造成各种各样的问题。以腹部神经阻滞为例，不同的手术部位（上、中、下腹），不同的手术切口（如正中切口、下腹旁正中切口等），可以选用不同的神经阻滞方法，阻滞的效果和范围也不尽相同，比如可以行腹横平面阻滞、腹直肌鞘神经阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌平面阻滞或是椎旁神经阻滞等。

微课结合PBL的优势在超声引导下神经阻滞的教学中显现出来，微课可以拓展课余的学习时间，而PBL教学主张个体化，达到逐个突破、循序渐进的效果，两者结合既发挥了各自的长处，又弥补了各自的不足。

3.2 微课结合PBL在超声下神经阻滞中的实施

为保证教学质量，由3年以上主治医师和经验丰富的超声操作技能的教员作为指导老师，将神经阻滞课程章节内容教学细化，联合经典的超声系统理论教学内容，制定需要传授的核心课程。将所讲的课程内容提前配上临床上典型病例，提出问题，课前发给学员们，课堂进行现场临床演示操作并组织学员讨论，课后把制作好的微课通过网络或移动设备留给学员们，让大家可以反复复习。接下来两周寻找与该课程相关的临床病例进行实践辅导，加深学员对知识的印象。培训期间，为了让学员更快的掌握操作技巧，保证每人可以完成2～5例初级神经阻滞技术操作，以保证良好的培训效果。

3.2.1 PBL教学 超声引导下神经阻滞的课程章节内容在教学中需要细化，以临床为基点，按照不同手术部位（如四肢、胸背部、腹部、关节等）对应的神经阻滞，联合超声教学内容，制定所需要传授的核心课程。同时，在临床上选择一个拟进行的典型手术病例，并提出几个问题，包括如何进行术前准备，拟定何种麻醉方案，实施神经阻滞的类型可以有哪些及各自的优缺点，将核心课程和临床病例课前发给学员们，课堂上演示临床神经阻滞操作，时间约30分钟，提出问题，5～6个学员为一组讨论，以学员为主将问题一一解答。根据主观学习效果，发现问题，并针对个人问题提出指导意见，因材施教，把临床常出现的问题、可能出现的并发症及解决方案一并讨论，把经典的核心课程内容知识在课堂上消化和巩固。

3.2.2 微课的制作 临床病例资料是医生学习和成长最宝贵的临床资源，如何利用这些临床资源做好临床实践至关重要。将这些病例资料或操作过程，以及超声视频，在超声图像中如何动态辨识神经和神经丛，如何协助注药，如何动态观察药物扩散，评价麻醉效果，制作成微课，通过移动网络、微信等发给各个医生学习，这样时间灵活性大，每个医生可以根据自己的情况，利用业余时间学习研习相关知识，这对更好的理解临床、掌握临床知识有很大的帮助。

3.2.3 临床培训 课程内容通过微课和PBL结合的教学方法学习消化后，为了更快的掌握操作技巧，开始2周的临床培训，固定带教教员，保证每个学员完成2～5例相关的初级神经阻滞技术操作，观察麻醉阻滞效果，保证良好的培训效果。对于基础的超声操作，学员可以利用课余时间，用胶块和猪肉模型反复练习平面内和平面外的基本穿刺进针方法，最终达到超声影像和解剖部位一致，带教教员在旁边及时纠正错误姿势和操作方法，学员从不会到会、从不熟到熟，基础技能得到了普遍提高，也加深了神经解剖和阻滞的理解。

4 微课结合PBL教学方法在超声下神经阻滞教学中的反馈

微课结合PBL的方式应用于临床超声引导下神经阻滞的教学方法在教员中得到了肯定，在学员中也收到了良好的反响及效果。为了检验教学方法的效果，分别对10名指导老师和24名住院医师包括规范化培训学员进行了反馈调查。本调查从多方面设置问卷，同时从教员（表1）和学员（表2）双角度寻找和发现该教学方法的优缺点，结果发现教员普遍对微课结合PBL的教学方法比较满意，制作微课通过临床带教的同时拍摄关键步骤就可以，相对简单。教员与学员的互动能帮助学员加深对知识的了解，利于了解学员课程学习中的不足。学员对此总体满意度也比较高，特别是在帮助理解记忆方面作用显著。由于课程生动有趣，也提高了学员学习的主动性，但有时会由于课程时间的限制或学员的理解水平不等无法在课堂上达到个个消化。针对这一问题，后续可以通过延长操作的演示时间、将单个微课知识点再缩小或在课余时间组织兴趣小组等方法，进一步提高学员的满意度。

表1 微课结合PBL的教学中教员的调查反馈（人）

表2 微课结合PBL教学在学员中的调查意见反馈（人）

5 神经阻滞教学的展望

单一的教学模式并不能解决教学上的所有问题，特别是在超声引导下神经阻滞的教学中，由于解剖定位学习难、理解难、记忆难，对空间想象力要求高，因此在经典的教学基础上出现了很多优秀的教学方法帮助其改进。通过PBL增强对内容的理解，再结合微课反复学习，效果更加显著，给非超声科专业的临床医师提供了新的教学参考借鉴。目前除了微课结合PBL的教学方式，还出现了很多其他的新型教学方法，比如数字化三维虚拟人体技术[9-10]、医学模拟教学[11]、3D打印技术[12]等。3D动画作为辅助传统教学方法的工具，也可应用于神经阻滞麻醉的教学中[12]，它可以真实的反映需要阻滞的神经及周围组织，层次清晰，同时可以更直观的理解穿刺过程和阻滞针在皮下扩散的路径，形象直观，生动有趣。

总之，超声是麻醉医师的眼睛，在可视下精准神经阻滞麻醉是医学发展的趋势，将来会有更多的麻醉医师需要掌握这门技术。因此，教学的优化改革需要教员和学员的共同努力，以期提高教学质量及成效。