两种手术方案对烟雾病继发颅内动脉瘤临床疗效 生活质量及生存时间的影响

白新学 周国平 郭春燕

南阳市中心医院神经外科，河南 南阳 473000

烟雾病是一类不明原因颈内动脉末段、大脑前动脉及中动脉始起部出现进行性狭窄及闭塞的脑血管疾病，且多合并颅底异常血管网形成[1-4]；流行病学报道显示，超过50%成年烟雾病患者主要临床表现为颅内出血，而动脉瘤被认为是导致为出血及再出血发生主要原因之一[5-9]。目前临床对于烟雾病继发颅内动脉瘤患者推荐行外科手术治疗[10-11]，但在具体术式选择方面尚无明确定论。本次研究以南阳市中心医院神经外科2010-01—2014-12收治烟雾病继发颅内动脉瘤患者共110例作为研究对象，分别采用血管重建术与腔内栓塞术+血管重建术治疗，探讨两种手术方案对烟雾病继发颅内动脉瘤临床疗效、生活质量及生存时间的影响。

1 资料与方法

1．1临床资料研究对象选取南阳市中心医院神经外科2010-01—2014-12收治烟雾病继发颅内动脉瘤患者共110例，根据治疗方法不同分为A组和B组；A组患者中男21例，女24例；年龄32～73(55.69±6.20)岁，根据出血位置划分，蛛网膜下腔出血 43例，基底节区出血 12 例；B组患者中男20例，女25例；年龄30～71(55.50±6.14)岁，根据出血位置划分，蛛网膜下腔出血 41例，基底节区出血 14 例；2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1．1．1 纳入标准：①经DSA证实单侧烟雾病继发颅内动脉瘤；②头颅CT证实颅内出血；②发病时间<24 h；③年龄18～75岁；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者家属签署知情同意书。

1．1．2 排除标准：①其他原因导致颅内出血；②活动性内脏出血；③血小板计数低于 100×109/L；④重要脏器功能障碍；⑤代谢性疾病；⑥精神系统疾病；⑦妊娠哺乳期女性；⑧临床资料不全。

1．2治疗方法A组患者采用血管重建术治疗，即气管插管全身麻醉下，根据颞浅动脉走行作直行切口，长度 6～8 cm 的直切口，再于硬膜中间切开以容纳颞浅动脉，硬膜缘缝合动脉缝，使其紧密贴附于脑表面；B组患者采用腔内栓塞术+血管重建术治疗，即以Seldinger′s技术进行动脉穿刺，鞘后置入 6F导管完成全身肝素化；确定动脉瘤位置与类型后以微导管超选进入动脉瘤腔内；首枚弹簧圈放入动脉瘤腔内后紧贴瘤壁形成筐篮状，再后续置入弹簧圈致密填塞瘤腔，再行血管重建术治疗，方法同A组；2组患者术后均行低分子肝素(深圳市天道医药有限公司生产，国药准字H20056846，规格0.2 mL：20 mg)皮下注射3 d，并给予阿司匹林(湖南金泰制药有限公司生产，国药准字H43021971，规格50 mg) 50 mg/d口服，连用3个月

1．3观察指标(1)神经功能损伤程度评价采用CSS评分[5]，分值越低提示损伤程度越轻；(2)生活质量评价采用Barthel指数评分[5]，分值越高提示生活质量越佳；(3)远期预后评价采用改良Rankin量表评分[5]，分值越低提示神经功能恢复情况越佳，观察时间点为术后6个月；(4)随访2 a，记录患者术后1 a和2 a生存例数，计算百分比。

1．4疗效判定标准[5](1)治愈：临床症状体征基本消失；(2)好转：临床症状体征部分改善，仍可见言语不利、肢体障碍症状；(3)无效：临床症状体征未见缓解或加重。治疗总有效=治愈+好转。

2 结果

2．12组临床疗效比较B组临床疗效显著优于A组(P<0.05)。见表1。

2．22组手术前后CSS评分和Barthel指数评分比较B组术后CSS评分和Barthel指数评分均显著优于治疗前、A组(P<0.05)。见表2。

2．32组术后改良Rankin量表评分比较B组术后改良Rankin量表评分显著优于A组(P<0.05)。见表3。

2．42组随访生存率比较2组患者随访1 a生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者随访2 a生存率显著高于A组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

烟雾病是一类发病率较低慢性脑血管闭塞性疾病，合并颅内动脉瘤风险较高，部分人群可达7%～20%[12-16]；此类患者主要临床特征为病变支配区域局灶神经功能缺失，给患者日常工作生活质量带来严重影响[17-21]。烟雾病继发颅内动脉瘤患者影像学下可见动脉内膜显著增厚，纤维细胞和平滑肌细胞增生肥厚，内弹力层出现异常屈曲、分层及断裂现象[22-26]。大量临床报道显示[27-32]，烟雾病患者颅内出血发生及死亡与颅内动脉瘤形成关系密切，此类动脉瘤多分布于Willis环特别是基底动脉顶端和后循环部位[33-38]。

表1 2组临床疗效比较 [n(%)]

注：与A组相比，※P<0.05

组别nCCS评分Barthel指数评分治疗前治疗后治疗前治疗前A组5522.30±2.4018.52±1.86△44.52±4.1857.07±6.95△B组5522.19±2.3312.89±1.38※△44.47±4.1465.30±8.77※△

注：与A组相比，※P<0.05；与治疗前比较，△P<0.05

表3 2组术后改良Rankin量表评分比较 [n(%)]

表4 2组随访生存率比较 [n(%)]

注：与A组相比，※P<0.05

目前临床对于烟雾病继发颅内动脉颅患者推荐采用外科手术治疗，以维持脑血流充足灌注和改善受损神经功能，其中以血管重建术与腔内栓塞术+血管重建术较为常见[12，39]。研究显示[13，40-41]，血管重建术可快速有效缓解局部脑血流灌注不足问题，通过对颈外动脉系统血供利用达到改善神经功能的目的；但部分学者报道认为[14，42-43]，该术式较易造成烟雾病患者颅内外代偿血管分支损伤，增加脑梗死发生概率，严重威胁患者远期生活质量。近年来腔内栓塞术开始被广泛用于颅内动脉瘤临床治疗；术者在弹簧圈栓塞基础上辅助应用支架或球囊，有效降低手术创伤，缩短手术用时，对于促进患者术后早期康复和降低并发症发生风险具有重要意义；同时导管鞘置入有效降低导管交换难度，并有助于避免因栓子形成导致导管无法撤除[15]；而在此基础上与血管重建术联用可进一步降低脑出血发生风险，改善远期预后[16]。

本次研究中B组临床疗效显著优于A组(P<0.05)；B组术后CSS评分和Barthel指数评分均显著优于治疗前、A组(P<0.05)；B组术后改良Rankin量表评分显著优于A组(P<0.05)，说明烟雾病继发颅内动脉瘤患者行腔内栓塞术+血管重建术治疗较血管重建术，在减轻神经功能损伤和改善近远期预后方面优势明显；以往研究认为[17]，外科手术方案治疗缺血型烟雾病具有良好临床疗效，但对于出血型烟雾病应用价值尚存争议；本次研究中患者治疗总有效率均超过45%，与缺血型烟雾病既往治疗报道疗效接近，进一步提示出血型烟雾病患者采用手术治疗亦具有临床应用价值；同时2组随访1 a生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组随访2 a生存率显著高于A组(P<0.05)，证实腔内栓塞术+血管重建术用于烟雾病继发颅内动脉瘤患者治疗有助于提高远期生存率，与以往研究结果相一致[18]；其中术后1 a两种术式间生存率无显著差异，笔者认为这可能与纳入样本量较少有关。

腔内栓塞术+血管重建术治疗烟雾病继发颅内动脉瘤可有效改善临床症状，促进受损神经功能恢复，提高日常生活质量，并有助于延长生存时间，价值优于血管重建术。但鉴于随访时间短、入选样本量少及单一中心等因素制约，所得结论还有待更大规模随机对照研究证实。