非胆源性急性胰腺炎早期合并影像报告为肺炎的抗生素应用研究

和 芳，张 玫，朱鸿明，高艳秋，贾天旭，王 晨

首都医科大学宣武医院消化科，北京 100053

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化科常见急腹症，近年来发病率有所增加[1]，感染是直接影响AP治愈率的主要因素之一。多年来，AP是否需要预防性应用抗生素存在争议，而近几年国内外达成的共识[2-5]是胆源性AP需要常规使用抗生素，对于非胆源性急性胰腺炎(non-biliogenic acute pancreatitis，NBAP)不推荐预防性使用抗生素，对于有明确感染证据的NBAP患者应使用抗生素。

AP合并X线表现为肺部浸润阴影的情况在临床中并不少见，有这种表现的影像常报告为肺炎，提示肺部感染可能。影像报告为肺炎，加上AP患者早期发热、白细胞升高、炎症指标升高等炎性反应，尽管大部分患者缺乏咳嗽、咳痰等呼吸道症状，临床医师往往会诊断为肺部感染，常规应用抗生素。然而，根据临床表现综合判断，在影像报告为肺炎的患者中，有一部分不是肺部感染，而是肺部反应性炎症。临床上对可能感染而不是明确感染的患者使用抗生素，造成了抗生素的不合理使用。不伴咳嗽、咳痰症状的NBAP患者，本文旨在探讨影像报告为肺炎是否为常规应用抗生素的指征。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2012年6月至2017年6月首都医科大学宣武医院消化科收治的AP患者共489例，诊断符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[6]，其中发病3 d内入院425例、入院3 d内有胸部报告者418例、胸部X光片或胸部CT有肺浸润阴影表现并且影像报告为肺炎的患者70例。排除标准：(1)年龄<18岁者；(2)胆源性AP；(3)入院时伴有咳嗽、咳痰症状并考虑存在呼吸道感染者，以及入院时考虑存在其他部位感染者；(4)入院7 d内自动出院者；(5)缺失入院第1、3、7天动脉血氧分压、中性粒细胞比例、纤维蛋白原(FIB)和C反应蛋白(CRP)检测结果的患者。筛选患者流程见图1。

图1 患者筛选流程Fig 1 Screening of selected patients for research

全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)诊断符合以下临床表现中的2项及以上[6]：(1)心率>90次/min；(2)体温<36 ℃或>38 ℃；(3)白细胞总数<4×109L-1或>12×109L-1；(4)呼吸频率>20次/min或PaCO2<32 mmHg。根据诊断标准，SIRS评分为每符合1条积1分，总分最低为0分,最高为4分。

1.2 分组AP抗生素的使用，从有争议到达成共识，经历了一个漫长的过程，随着AP抗生素应用理念的改变，我们在AP抗生素的使用经历了几个阶段,第一阶段：所有AP患者均使用抗生素；第二阶段：所有胆源性AP和重症AP均使用抗生素，有明确感染或提示感染可能的AP使用抗生素；第三阶段：所有胆源性AP和明确感染或提示感染可能的AP均使用抗生素；第四阶段：所有胆源性AP和明确感染的AP均使用抗生素，提示感染可能的AP在临床证据不充分的情况下暂不用抗生素，严密观察，一旦感染明确，立即使用抗生素。2016年3月，我科对AP抗生素使用进入第四阶段，故本研究将2016年3月至2017年6月常规不应用抗生素的NBAP合并肺炎患者归为A组(非抗生素组)，将2012年6月至2016年2月常规应用抗生素的NBAP合并肺炎患者归为B组(抗生素组)。虽然时间跨度较大，但我科对于AP的其他治疗方法无明显变化，所有患者均接受限制性液体复苏、禁食、奥曲肽抑制胰液分泌、加贝酯抑制胰酶活性、乌司他丁改善微循环、泮托拉唑钠抑酸、胃肠减压、导泻通便等治疗，组间具有可比性。

1.3 观察指标记录患者年龄，性别，病因，轻重程度，呼吸道症状体征及影像学表现，入院第1～7天患者的SIRS评分，入院第1、3、7天的动脉血氧分压，中性粒细胞比例，FIB和CRP，记录是否合并SIRS和呼吸衰竭、住院时间、住院费用和转归。入院第1～7天的SIRS评分中白细胞总数有部分缺失，缺失值的填补原则为：缺失数据按前一次的数值进行填补。

2 结果

2.1 一般资料A组22例，男18例，女4例，年龄(42.77±14.54)岁(24～72岁)；B组31例，男19例，女12例，年龄(49.35±15.78)岁(23～85岁)。A组和B组的男性比例、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)；各组按AP严重程度分为轻度、中度、重度，两组间严重程度的构成比例差异无统计学意义(P>0.05)；AP主要病因为脂源性，A组9例，占40.91%，B组15例，占48.39%，其他病因还包括酒精性、油腻饮食、胰腺占位、不明原因等，两组病因脂源性的比例差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 两组入院时症状、体征、影像学表现和生化指标比较A组和B组合并慢支病史、呼吸道症状、肺部湿啰音、肺部干鸣音的比例差异均无统计学意义(P>0.05)。两组肺部感染侧别、胸腔积液侧别、肺不张侧别比例相比，差异无统计学意义(P>0.01)(见表1)。

入院时SIRS评分、血氧分压、中性粒细胞比例、CRP、FIB两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组一般资料及临床表现对比Tab 1 Comparison of general data and clinical performance between two groups

2.3 各项指标变化趋势比较

2.3.1 SIRS评分：A组在入院第2天SIRS评分有上升趋势，经治疗，两组住院第1～7天SIRS评分总体上呈明显下降趋势，两组SIRS评分随时间变化趋势是一致的，差异无统计学意义(F=0.888，P=0.504)(见图2)。两组数据各时间点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

图2 两组SIRS评分随时间变化趋势的比较Fig 2 Comparison of trends in SIRS scores over time between two groups

2.3.2 动脉氧分压：两组动脉氧分压在住院前3 d呈下降趋势，经治疗，3 d后呈上升趋势，并于住院7 d时接近住院时的血氧分压水平。两组动脉血氧分压随时间变化趋势一致，差异无统计学意义(F=0.052，P=0.949)(见图3)。A组的动脉氧分压总体水平低于B组，两组数据各时间点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3.3 中性粒细胞比例：两组中性粒细胞比例随时间变化趋势总体上均呈下降趋势，随时间变化趋势是一致的，差异无统计学意义(F=0.407，P=0.667)(见图4)。两组数据各时间点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

图3 两组动脉氧分压随时间变化趋势的比较 Fig 3 Comparison of trends of arterial oxygen partial pressure over time between two groups

图4 两组中性粒细胞比例随时间变化趋势的比较 Fig 4 Comparison of trends in neutrophil ratio over time between two groups

2.3.4 CRP：两组CRP随时间变化趋势比较，入院前3 d均上升，而后下降至低于入院时水平，两组随时间变化趋势一致，差异无统计学意义(F=0.029，P=0.972)(见图5)。两组数据各时间点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3.5 FIB：两组FIB随时间变化趋势比较，入院前3 d均上升，3 d后呈下降趋势，7 d时接近入院时水平，两组随时间变化趋势一致，差异无统计学意义(F=0.103，P=0.902)(见图6)。两组数据各时间点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

图5 两组CRP随时间变化趋势的比较Fig 5 Comparison of trends in CRP over time between two groups

图6 两组纤维蛋白原随时间变化趋势的比较 Fig 6 Comparison of trends in fibrinogen over time between two groups

2.4 并发症和转归A组合并SIRS 17例，B组合并SIRS 25例，A组和B组合并SIRS的比例差异无统计学意义(F=0.089，P=0.765)。A组合并呼吸衰竭10例，B组合并呼吸衰竭12例，A组和B组合并呼吸衰竭的比例差异无统计学意义(F=0.241，P=0.623)。

A组和B组住院时间比较，差异无统计学意义(F=0.864，P=0.975)。A组的住院费低于B组，但差异无统计学意义(F=0.135，P=0.334)。

A组有4例在住院3 d后由于确定感染而加用抗生素，其中3例在住院1～3 d体温及炎性指标下降，住院第4～5天体温及炎性指标再次上升，2例确诊为肺部感染，1例确诊为上呼吸道感染，均为院内感染；另外1例感染灶不明确者炎性指标在住院前5 d高居不下。以上4例在使用抗生素后感染得到控制。B组有2例在住院1周后因新发感染调整抗生素，其中1例确诊为菌血症，1例确诊为胰周感染，调整抗生素后感染得到控制。所有患者经消化专科重症监护综合诊治，住院期间无死亡，无手术。

3 讨论

AP最早、最常出现损伤的器官是肺，表现为呼吸衰竭，肺损伤早期的影像学表现为肺部浸润影。有研究[8]指出，AP患者入院1周内的主要死因为器官功能衰竭，通常无明显感染。肺损伤程度轻微者无明显影像学表现，严重者胸部CT表现为胸膜增厚、胸腔积液，肺部条状或网格状影、小片状模糊影或斑片状实变影，所有病灶均出现于双下肺叶[9]。国内外大量研究[10-13]结果均提示，AP合并SIRS时，免疫细胞所释放的大量促炎介质及细胞因子是导致急性肺损伤的主要原因。

肺炎是呼吸系统的常见病，影像学检查对肺炎的发现、确定病变部位、范围、动态变化及鉴别诊断起着非常重要的作用。AP常合并胸部X光片或胸部CT有肺浸润阴影表现，影像报告为肺炎，临床往往也诊断为肺炎。AP合并肺炎，在疾病早期，部分为肺部感染，需要抗生素治疗，部分为肺部反应性炎症，是肺损伤的表现而不是肺部感染，理论上不需要应用抗生素；在疾病后期，为院内获得性肺部感染。美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南提出，当AP伴有肺炎等胰腺外感染时，应使用抗生素[3]，但早期判断是否为肺部感染性疾病缺乏统一的诊断标准。影像报告为肺炎临床上就应用抗生素的现象很普遍，特别是部分医师为了规避被患者及家属质疑的风险而不得不用，造成了抗生素的不合理使用。

本研究发现，AP早期合并肺炎、而不伴肺部感染典型表现如咳嗽咳痰的患者，用或不用抗生素在治疗过程中动脉氧分压和炎性指标的变化趋势是一致的，无因不应用抗生素而导致病情恶化；在合并SIRS和呼吸衰竭的比例、住院时间、预后方面差异也无统计学意义，这与文献所报道的预防性使用抗生素不能减少需手术治疗的比例及住院时间的结论一致[14-15]。本研究发现，早期应用抗生素不能预防治疗过程中新出现的其他部位感染。严密监测病情变化，在炎症指标变化趋势与疾病进展规律不一致时，要高度警惕新出现的感染，在明确感染或高度怀疑感染时，应及时使用抗生素，保障抗生素的合理使用。

本研究认为，当AP早期影像学检查显示有肺部浸润阴影时，如果患者有肺部感染的典型表现如咳嗽、咳痰，应使用抗生素；如果患者无咳嗽、咳痰，仅有胸闷、气短、发热、呼吸心率加快、肺部干湿性啰音、炎性指标升高等炎症反应的表现，肺部感染证据不足，不应用抗生素，不会影响患者的转归，且住院费用有减少的趋势。对于患者的病情变化需要密切监测，一旦出现明确的感染情况，应积极加用适当的抗生素抗感染治疗。综上所述，NBAP患者不能仅凭早期影像学检查报告为肺炎而使用抗生素。