实现医改目标需要公立医院公益性和看病就医规律的回归

潘锋

由北京医学会检验医学分会、解放军医学科学委员会检验医学专业委员会等主办的“第十一届检验医学论坛”3月23日在北京举行，论坛涵盖“检验技术创新与发展论坛”“大师讲坛”等精彩内容，同期还举办了“全国检验知识、技能达人大赛”决赛，助力我国检验医学创新发展。北京大学党委副书记、北京大学医学部党委书记刘玉村教授应邀作了题为《健康中国战略下中国医改的“多元回归”》的主题演讲，刘玉村教授在报告中介绍了我国医改取得的巨大成就和当前医改所面临的难点。他指出，医改是世界性难题，医改的成功标志是真正落实分级诊疗，让医务人员心无旁骛地投入到为患者的服务之中去。

医改是世界性难题

刘玉村教授说，医疗卫生体制改革是世界各国所面临的一个共有难题，当今国际上医改声音最多和最响的有两个大国。一个是发达国家美国，美国三任总统都非常关注医改问题，但至今医改还在路上；另一个是发展中国家的中国。2010年我国启动新一轮医药卫生体制改革，经过多年的不懈努力，取得了显著成就，保基本、强基层的顶层设计思路越来越清晰，村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生机构等基层医疗机构硬件条件、仪器配置都有了非常大的改进，极大地方便了百姓在家门口就医看病。同时，国家对公立医院建设和改革给予了巨大支持，医院面貌发生了日新月异的变化，许多大医院新建的门诊大楼和住院大楼甚至成为当地的地标性建筑，医院诊疗仪器设备显著改善，内部信息化水平得到极大提高，有效保证了公立医院能够为老百姓提供安全、高效、高质量的医疗服务。

刘玉村教授还回忆了北京大学第一医院城南院区工程从筹划到开工的难忘历程。2010年3月，为贯彻《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，根据北京市“十一·五”时期卫生事业发展规划，通过认真细致的调研和探讨，北京大学第一医院向上级主管部门递交了在北京大兴新城筹建综合性三级甲等临床教学医院的初步意向，旨在缓解北京城南地区优质医疗资源不足，当地百姓看病难、住院难的现状。2019年3月19日，北京大学第一医院城南院区工程正式开工，城南院区工程位于大兴新城，总建筑面积216 100平方米，床位1200张，预计2023年竣工。城南院区新建急诊楼楼顶设有救援直升机停机坪，建成后将成为能够胜任空中救援和地面抢救任务的医院。

刘玉村教授说，医改十年来，我国居民人均预期寿命增长了一岁多，医保覆盖达到13.5亿人，婴儿死亡率、孕产妇死亡率大幅下降。有统计数据显示，我国妇女儿童健康水平稳步提高，孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别由2012年的24.5/10万、10.3‰、13.2‰降低至19.6/10万、6.8‰、9.1‰，妇幼健康核心指标总体优于中高收入国家平均水平。各级妇幼保健机构床位总数从2012年的16.2万张增加到2016年的20.7万张，“一床难求”的矛盾逐步缓解。此外，面对重大疫情和灾难，我国医务工作者反应迅速，救治能力和水平达到国际一流。当非洲出现埃博拉严重疫情时，我国防疫机构不仅守住了国门，没有让埃博拉疫情传入中国，我国还派出援助队伍帮助非洲国家有效控制住了疫情。我国医改取得的重大成就有目共睹。

在谈到当前我国医改难点时刘玉村教授说，钱的问题是医改面临的一个主要难题。世界很多国家都在进行医改探索，美国投入了GDP的15%到17%，但至今也没有完全解决好医改问题，美国还有几千万人没有医保；日本、加拿大等国大约投入了10%左右的GDP，但也遇到了同样的问题；中国的投入约占GDP的5%到10%，但财政投入的增长赶不上居民需求和期望值的增加，有限度的财力投入与日益增长的多元化需求之间的矛盾没有解决。医疗不同于教育，一个孩子从学前教育到小学、中学一直到大学毕业，是可以估算出教育成本的；而医疗则是个无底洞。治疗同一种疾病医疗支出可能会相差很大，这是因为不同的医生、不同的医院治疗方案和用药不尽相同；如果患者去美国治疗，则还要花更多的钱。随着科技的进步，新材料、新器械、新药品的临床应用也将给医疗活动带来更多支出。还有一个难题是社会评价与个体感受之间存在差异。尽管在社会评价指标方面中国优于世界上中等收入发达国家的平均水平，但具体到每一个患者来说，其评价则是就医诊疗过程中的每一个环节，如挂号、门诊、化验、住院等，“看病贵、看病难”的现实造成了个体感受与社会评价指标之间存在不一致。

医改要实现两个“回归”

医改成功的标志是什么？老百姓怎样算满意？刘玉村教授认为，医改目标的实现需要两个“回归”，一是公立医院公益性的回归，二是看病就医规律的回归。

刘玉村教授说，现在我国公立医院管理体制有两大特点：一是社会主义体制，党委领导下的院长负责制；二是医院的运行是市场化的，医疗过程中一个项目收一次费。如何在这种大环境下实现公立医院公益性回归呢？他认为，党委领导下的院长负责制是公益性的最大保障，同时需要国家对公立医院更大的投入，保障医务人员有固定收入，这样才能真正保障医院的公益性，才能让医务人员从每天与自身收入挂钩的工作量、绩效等束缚中解放出来，让他们心无旁骛地投入到为患者服务中去，有更多的时间和精力从事教育，从事学术和管理活动。

刘玉村教授说，第二个回归是看病就医规律的回归。就医是指患者找医生看病，目前的现实情况是有些患者拿着病历和各种检查报告，辗转301医院、北京协和医院、北大医院等大医院，同时到多家医院就诊，有些患者还会在一家医院看好几个科室，甚至在同一个科室看不同的医生，结果是耗费了大量的精力、财力和医疗资源，但却可能得到来自不同医院和专家的不同的诊断和治疗方案，患者还是不十分满意。

今年全国“两会”期间，国家卫健委主任马晓伟说，分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度，某种意义上说分级诊疗制度实现之日，就是我国医疗体制改革成功之时。对此刘玉村教授说，看病就醫规律的回归就是分级诊疗。小病在基层，基层解决不了的问题再转诊到大医院，这是真正的看病就医规律。其实，我国分级诊疗有着很好的基础，20世纪60年代到70年代各个单位都有医务室，小病医务室解决，对于解决不了的疑难病再转诊到大医院，这就是分级诊疗。改革开放后有了一级、二级、三级医院，甲级、乙级医院，医院越建越大、越建越好，提供的医疗服务也越来越多，但实际情况却是多数患者在大医院的看病就医体验并不令人满意，“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的现象并未见改观。大医院医疗服务供不应求加剧了“看病难”问题，在此背景下，推进分级诊疗制度建设成为2014年我国医改的重头戏，甘肃、四川、浙江等省纷纷出台分级诊疗政策并进行试点推广。

2006年刘玉村教授出任北大医院院长，不久后他便带领医疗队到山西长治革命老区下乡为基层患者义诊，获得了很好的社会效益。那时也是医改讨论最热烈的时候，刘玉村教授回来后给有关部门提交了《关于我国医疗卫生体制改革的政策建议》，呼吁加强基层医疗卫生能力建设。在刘玉村教授看来，要推进分级诊疗真正“落地”，鼓励小病在基层解决，做到首诊在基层，需要由家庭医生来做出专业判断，什么是小病，什么是大病，患者是否需要转诊到大医院，以及转到哪个定点对接的大医院更合适，而不是患者自己自由选择和流动。现在很多患者习惯网上找医生，但网上介绍的医生未必是行业里最好的医生。

刘玉村教授认为，虽然基层医疗机构条件已经得到了很大提高，但老百姓有病还是习惯跑大医院，大量患者喜欢“扎堆”大医院。患者“扎堆”大医院一方面反映了他们可能更信任大医院，另一方面也说明我国基层医疗机构还没有足够多的让患者信得过的医生，“看病难、看病贵”本质上是“人”的问题没解决好，因此无法满足患者需求。医学人才培养和使用关系医学事业的未来发展，医学教育的对象本身要有高能力、高情商和高素质，但现在医生正面临着职业荣誉感下降、收入与付出严重不符、医患关系矛盾尖锐等现实问题。刘玉村教授观察发现，北京一流的高中毕业生更愿意到著名大学选择学金融、学法律，优秀高中毕业生绝大多数不愿报考医学院校，“医二代”放弃学医的情况屡见不鲜，这是一个很可怕的现象。这种情况带来的后果一方面是未来中华民族的健康乃至生命将无法托付给一流的群体，另一方面中国的生命科学竞争将会下降。

刘玉村教授说，医疗事业人才培养是关键，一流的卫生服务体系必须依托一流的医生。当前医学院学生生源、培养的问题等方面出现的隐忧，优秀的高中生不愿选择学医，与当前不同社会群体之间的利益平衡、医生行业激励不够等有关，值得全社会反思。在香港，香港医管局如果拿出100亿港币投入医疗卫生事业，其中70%的经费是用在医务人员身上的。《2018年国民经济和社会发展统计公报》显示，2018年全年总诊疗量84.2亿人次，出院2.6亿人次，而全国医生总数只有358万人，工作非常辛苦，因此医务人员应该是一个高收入的群体，一定要想办法提高医务人员的待遇，调动医务人员的积极性，一定要想办法让医疗行业成为能够吸引最优秀的人才和高中毕业生的行业，最终形成“招得到，培养好，留得下，用得上”的医学人才培养和使用体系。2018年人社部等四部门发布的《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》，为公立医院薪酬制度改革指明了方向。

建立医患信任关系

1983年，当刘玉村从医科大学毕业时，“医患关系”这个词还很罕见，但最近十几年来“医患关系”出现的频率越来越高。刘玉村教授认为，产生医患矛盾的原因是多方面的，一方面是这些年来很多人都觉得无论遇到什么事都应该马上有结果，心态变得很急躁，凡事都要立竿见影。患者到医院看病也是同样，急切地希望医生马上诊断清楚，马上就能治好病，普遍存在“等不及”的心态。对医院的过高期望值也给医患关系增加了紧张气氛，但医学未知的东西还很多，能治好的病也是有限的。大医院的医生每天要面对“爆满”的门诊量，这中间医患双方只要有一个环节不如意，就会互相抱怨甚至产生摩擦。此外，医患矛盾也有“患者不太信任医生”的情绪在里面，甚至这种不信任被无端放大。但是刘玉村教授却强调，根据北京大学第一医院的统计数据，在住院病人中真正产生医患纠纷的只有1.2‰，从这个数据看，医患关系的主流仍然是好的，建立医患之间的相互信任很重要。

刘玉村教授说，在医疗资源有限的情况下患者不要太急，理性看待疾病的治疗过程和治疗预期。他希望患者能信任医生，没有医生不想把患者的病治好。刘玉村教授说，人们去4S店修汽车，有谁会指定由哪个师傅修车？看病同样也是如此，患者到医院后要信任医院，相信医院的医疗团队一定是对患者负责的，而不必一定关心到哪一个具体的医生。医患之间互相多一些信任，少一点急躁情绪就可能减少产生医患矛盾，只要老百姓建立起了对医院和医生的信任，医改就向成功迈进了一大步。

对建立和谐医患关系，刘玉村教授有着独到的见解。

刘玉村教授说，中华民族最核心的价值观是“厚德商道”，也就是厚道。当患者来到医生面前时，医生的表现应该有仁爱之情，行为表现出来的是救死扶伤，让老百姓有尊严地、体面地在医院看病，这样双方的心情都会变得很好。

评价一个医院的优劣除了医疗技术水平外，还要观察那些看不见的软实力。刘玉村教授出任北大医院院长后做的第一件重要的事就是医院文化建设，大力宣传医者仁心，“厚道”也已成为北大医院的核心价值观，并影响着北大医院的整个氛围。刘玉村教授认为，如果医生對患者厚道了，院长对职工厚道了，职工之间互相都厚道了，医院一定有一个和谐的氛围，医生和患者之间也一定会和谐。通过多年持续宣传和培育，“厚道”这一价值观已深入医院员工的人心，北大医院的氛围是比较安静、不闹腾。刘玉村教授时常提醒员工，来的人都是客人，要善待客人，同时也提醒患者，到北大医院都是客人，客随主便，患者也同样要对医务人员给予尊重。

对于患者，刘玉村教授认为，患者应该怀着敬畏之心去求医问药。“敬”是患者对医生要尊重，尊重这个行业的人；“畏”是代表患者对自己身体的不安和担心，有些害怕。“求医问药”是中国自古以来留下来的一句话，讲的就是医患关系。患者从来就是被动的，是弱者；医生是主动的，是强者；所以这两个群体应该是患者求医问药，医生救死扶伤。

刘玉村教授说，医患关系不和谐，虽有社会方方面面的原因，但其中一个不可回避的问题是，医生本是不应该谈“钱”的群体，却天天张口闭口都在说钱，事事都在说钱。医生是世界上最高尚的职业之一，但现实情况是当患者来到医生面前时，医生先要问患者看病是公费还是自费，医保报销还是商业保险，做检查是选择贵的还是便宜的，开药是用进口药还是国产药。如何让医生不谈钱呢，刘玉村教授认为，医保、商保、患者家庭经济条件等已远远超出了医生与患者应谈论的话题范围，需要通过顶层制度性设计让医生不再说钱。如北京的“持卡就医、实时结算”改革，便极大地方便了患者，患者不再考虑后续的医保报销问题，值得借鉴。

“当医生和患者在诊室里非常友好地相见，谈论的全都是患者关心的话题，当中国的医生不再谈钱的那天，中国的医改就成功了。”刘玉村教授说。

专家简介

刘玉村，教授，博士生导师，主任医师。现任北京大学党委副书记、北京大学医学部党委书记，2006年至2016年任北京大学第一医院院长。兼任国家卫生标准委员会医院感染控制标准专业委员会主任委员、教育部高等学校教学指导委员会临床医学类专业教学指导委员会委员、中国研究型医院学会副会长、中国医院协会医院文化专业委员会副主任委员。