电视胸腔镜手术治疗肺小结节的恶性危险因素分析及对机体免疫功能的影响

周胜年 马冬春 陈兵

[摘要] 目的 探究與分析电视胸腔镜手术（VATS）治疗肺小结节的恶性危险因素分析及对机体免疫功能的影响。方法 选取安徽省胸科医院自2016年6月～2018年6月收治的80例肺小结节患者，均实施VATS切除治疗，并获得了明确的病理诊断，并对肺小结节的恶性危险因素进行分析，对于良性肺小结节及恶性肺小结节均采用VATS治疗后，比较患者围术期机体免疫功能的变化。 结果 将年龄、结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、空洞征、血管集束征、钙化征因素纳入到Logistic回归分析中可得出，年龄、结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征可作为判断肺小结节恶性的独立相关因素（P < 0.05）。所有患者手术操作均顺利，围术期未见严重并发症以及死亡病例；良性及恶性肺小结节手术前后的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然杀伤细胞水平均降低（P < 0.05）。 结论 患者的年龄、结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征可作为判断恶性肺小结节的独立因素，采用VATS对肺小结节进行治疗，能够抑制术后急性期炎性反应，并不会对患者的免疫功能产生较强的抑制作用，安全性较高。

[关键词] 电视胸腔镜；肺小结节；恶性危险因素；机体免疫功能

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0091-04

Analysis of the risk factors for the treatment of pulmonary nodules by video-assisted thoracoscopic surgery and its effect on immune function

ZHOU Shengnian MA Dongchun CHEN Bing

Department of Thoracic Surgery， Anhui Provincial Chest Hospital， Anhui Province， Hefei 230022， China

[Abstract] Objective To explore and analyze the malignant risk factors of video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） for small pulmonary nodules and its effect on immune function. Methods Eighty patients with small pulmonary nodules admitted to Anhui Provincial Thoracic Hospital from June 2016 to June 2018 were treated with VATS， and definite pathological diagnosis was obtained. The malignant risk factors of small pulmonary nodules were analyzed. After VATS treatment for both benign and malignant pulmonary nodules， the changes of immune function in perioperative period were compared. Results Age， nodule maximum diameter， spiculation sign， lobulation sign， pleural traction sign， cavity sign， vascular cluster sign and calcification sign were included in the Logistic regression analysis. The results showed that age， nodule maximum diameter， spiculation sign， lobulation sign and pleural traction sign could be used as independent correlative factors to judge the malignancy of pulmonary nodules （P < 0.05）. All the patients were operated smoothly， and no serious complications or deaths were found during the perioperative period. The levels of CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ and natural killer cells decreased before and after operation for benign and malignant pulmonary nodules （P < 0.05）. Conclusion Age， maximum diameter of nodules， spiculation sign， lobulation sign and pleural traction are independent factors in the determination of malignant pulmonary nodules. VATS treatment of pulmonary nodules can inhibit the acute inflammatory response after operation， and does not have a strong inhibitory effect on the immune function of patients， with high safety.

[Key words] Video-assisted thoracoscopic； Pulmonary nodules； Malignant risk factors； Body immunologic function

肺小结节（small pulmonary nodule，SPN）主要是指一种位于肺实质内直径在3 cm及以下的，并不具有典型影像学特征的孤立性以及结节性病变，在肺小结节存在的期间可能伴随着肺不张或者是淋巴结肿大的情况发生，对患者的生命健康造成了诸多的影响[1-2]。近年来，随着人们健康意识水平的不断提高，诸多影像学技术包括多层螺旋CT以及PET-CT等影像学技术的发展及应用，临床上关于肺小结节的检出率呈现出逐渐升高的趋势，应尽早的对肺小结节的良恶性进行判断，帮助完成更加准确的诊疗决策[3-4]。近年来，随着电视胸腔镜手术（VATS）技术的广泛应用，该技术在肺小结节的诊断以及治疗过程中发挥着突出的作用，并凭借着创伤小、出血量较少、术后疼痛轻等特点，被患者及临床工作者所接受认可[5-6]。但手术治疗本身为一种侵入性操作，会对患者的机体造成较大的创伤，甚至对患者免疫功能造成影响，不利于预后。因此，现安徽省胸科医院（以下简称“我院”）对此展开研究，旨在判断VATS治疗的安全性，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2016年6月～2018年6月收治的80例肺小结节患者，其中男24例，女56例；年龄42～73岁，平均（59.23±10.53）岁；病程1～9年，平均（5.23±2.34）年。全部患者均在我院行病理检查后确诊，排除合并严重心脑肺血管疾病、肝肾功能障碍、肿瘤直径≥5 cm、存在肿瘤远端转移、合并免疫性疾病、有开胸禁忌证的患者，所有纳入患者均自愿签署本研究知情同意书。

1.2 方法

全部患者均实施VATS切除治疗，操作方法：在临床医生的帮助下，取健侧卧位90°摆放患者的体位，给予双腔支气管内插管，于健侧给予单肺通气处理[7]。术中常规建立单孔，置入胸腔镜对胸腔情况进行探查，明确病变部位，对于术前已经具有恶性肿瘤病理诊断者，直接给予肺叶切除或者是肺段切除治疗，对于术前并无明确病理诊断者，首先要求使用粗针给予穿刺活检或者包括病灶的肺楔形切除术治疗，将术中的冰冻病理结果回报给患者之后，按照病灶的良恶性进行选择及判断，是否需要给予肺叶切除术或者是淋巴结清除术治疗[8]。

1.3 观察指标

对肺小结节的恶性危險因素进行分析，对于良性肺小结节及恶性肺小结节均采用VATS治疗后，对比患者围术期机体免疫功能的变化。危险因素观察的指标包括了性别、年龄、症状、吸烟史、既往肿瘤史、肿瘤家族史、病变部位、结节最大径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、空洞征、血管集束征、钙化征、边界是否清楚等。免疫功能指标检测方法为：分别在手术前以及手术后的第3天清晨抽取患者的空腹静脉血3 mL，采用由美国BD公司生产的FACS Canto流式细胞仪对患者的淋巴细胞中的免疫功能细胞指标[9-10]进行检测，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然杀伤（NK）细胞水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。对于肺小结节的恶性危险因素采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺小结节恶性因素的单因素分析

性别、症状、吸烟史、既往肿瘤史、肿瘤家族史、病变部位、边界是否清楚因素在良性及恶性肺小结节患者中，差异无统计学意义（P > 0.05）。年龄、结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、空洞征、血管集束征、钙化征因素在良性及恶性肺小结节患者中，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 肺小结节恶性因素的多因素分析

将年龄、结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、空洞征、血管集束征、钙化征因素纳入到Logistic回归分析中可得到，年龄、结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征可作为判断肺小结节恶性的独立相关危险因素（P < 0.05）。见表2。

2.3 手术相关指标

80例患者手术操作均顺利，无中转开胸治疗患者，围术期未见严重的并发症以及死亡病例。手术时间为15～75 min，平均（55.46±4.52）min。术中出血量10～450 mL，平均（100.56±94.32）mL。术后入住ICU的时间为1～3 d，平均（2.84±0.41）d。术后胸腔闭式引流的时间2～10 d，平均（5.67±0.45）d。

2.4 良性及恶性肺小结节患者术前、术后3 d的免疫功能指标比较

良性及恶性肺小结节患者术前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞水平差异无统计学意义（P > 0.05）。良性及恶性肺小结节患者术后3 d与本组术前比较CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均降低（P < 0.05），但良性及恶性肺小结节患者术后3 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞水比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

大量资料显示，肺小结节在实际的临床工作中多被偶然发现，近年来，随着人们对健康意识的以及诊疗方法的认识不断提升，肺小结节的检出率也随之升高，通过常规X线等影像学筛查肺小结节的发病率约0.2%，在CT影像学检查时可表现出不同程度的实性、混合性以及磨玻璃样特征[11-12]。有报道指出，肺小结节的恶性比例通常在56%～80%，对患者的生命健康造成了非常大的影响。因此，对肺小结节恶性危险因素进行分析与判断至关重要[13]。结合本研究结果，年龄、结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征可作为判断肺小结节恶性的独立相关因素。

本研究结果提示，随着患者年龄的提高，肺小结节恶性发病率也越高，合并发生恶性肿瘤的概率也越高，呈现出了显著的正相关性，因此，对于年龄较大的肺小结节患者需要引起足够的重视，加强积极有效的外科治疗以及随访[14]。另外，通过CT影像学特征对肺小结节进行良恶性判断同样具有较高的诊断依据，本研究结果提示，结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征可作为判断肺小结节恶性的独立危险因素。其中当结节最大直径呈现出異常增加的情况时，则需要判断是否已经发生了恶性肿瘤，但仅通过影像学检查无法对病情给予准确的评估，需要采用非手术活检以明确诊断，积极的对恶性病变给予判断，同时配合有效的外科治疗以达到治愈的面对[15-16]。另外，分叶征较多见于直径较大的肺小结节，毛刺征比较多见于直径较小的肺小结节，而在出现胸膜牵拉征时则可考虑患者的脏层胸膜已经受到了肿瘤的侵袭[17-18]。因此，在出现上述影像学征象时需要对恶性肺小结节的判断引起足够的重视。VATS相比于传统手术在治疗肺小结节时具有减轻术后疼痛，保护肺部功能，缩短操作时间，减少出血量等优势。结合本次结果显可见此种治疗方法能够使得患者受益，且安全性也得到了保障，与以往研究报道[19]基本一致。

但目前关于VATS治疗肺小结节对免疫功能方面的影响也需要引起患者足够的重视，T淋巴细胞作为机体免疫系统的一个重要的组成部分，在成熟的过程中可表现出不同的亚群，分别为CD4+淋巴细胞亚群以及CD8+淋巴细胞亚群，其中CD4+与CD8+细胞作用为辅助T细胞和细胞毒性T细胞，CD4+细胞在活化后能够分泌细胞因子，促进CD8+细胞的活化以消灭病变靶细胞。另外，CD4+/CD8+在通常情况下能够作为反映机体免疫功能状态的一个重要的指标，其比值越小，则能够说明机体免疫系统对于恶性细胞的免疫应答能力越弱。本研究结果显示，良性及恶性肺小结节术后与术前比较CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均降低，但良性及恶性肺小结节患者术后上述指标水平比较并无明显差异，分析可见，在采用VATS对肺小结节进行治疗时，无论是良性结节还是恶性结节患者的免疫功能均受到了一定的抑制作用，但并未表现出明显的差异[20]。

综上所述，患者的年龄、结节最大直径、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征可作为判断恶性肺小结节的独立因素，采用VATS对肺小结节进行治疗，能够抑制术后的急性期炎性反应，并不会对患者的免疫功能的产生较强抑制作用，安全性较高。

[参考文献]

[1] 曾小飞，马瑞东，尚观胜，等.电视胸腔镜术在老年小结节非小细胞肺癌患者治疗中的应用研究[J].现代生物医学进展，2016，16（5）：890-891.

[2] 曹彬，郭万华，王文公.术前CT穿刺定位辅助电视胸腔镜手术治疗肺小结节的临床研究[J].现代医学，2014，42（8）：860-861.

[3] Liu L，Mei J，Pu Q，et al. Thoracoscopic bronchovascular double sleeve lobectomy for non-smal cell lung cancer [J]. Eur J Cardiothorac Surg，2014，46（3）：493-495.

[4] 李冬，沈琦斌，郑屹峰，等.肺部小结节胸腔镜术前CT引导下钩线穿刺定位的临床应用[J].浙江医学，2017，39（13）：123-124.

[5] Shi CZ，Zhao Q，Luo LP，et al. Size of solitary pulmonary nodule was the risk factor of malignancy [J]. J Thorac Dis， 2014，6（6）：668-676.

[6] Choi SM，Heo EY，Lee J，et al. Characteristics of benign solitary pulmonary nodules confirmed by diagnostic video-assisted thoracoscopic surgery [J]. Clin Respir J，2016，10（2）：181-188.

[7] 张皓，齐海，王磊，等.电视胸腔镜与开胸手术治疗非小细胞肺癌随机对照研究的系统评价和Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015，22（12）：1087-1094.

[8] Park TY，Park YS. Long-term respiratory function recovery in patients with stage Ⅰ lung cancer receiving video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy [J]. J Thorac Dis， 2016，8（1）：161-168.

[9] 蒋彬，孙天宇，邓波，等.孤立性肺结节良、恶性危险因素分析和外科诊治[J].中国胸心血管外科临床杂志，2016， 23（7）：702-703.

[10] 李春仙，李美红，王峰.非小细胞肺癌患者血清可溶性B7-H4检测的临床意义[J].中国卫生检验杂志，2015， 25（10）：1582-1583.

[11] Gonzalez-Rivas D，Fieira E，elgado M，et al. Is uniportal thoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of nonsmall cell lung cancer [J] J Thorac Dis，2014，6（6）：641-648.

[12] 王友于，曾富春，丛伟，等.全胸腔镜与后外侧开胸手术对非小细胞肺癌患者炎症因子及免疫功能的影响[J].现代生物医学进展，2015，15（18）：3484-3486.

[13] 黄威，周逸鸣，姜格宁.CT引导下Hookwire定位肺部小病灶的临床应用及改进[J].中华胸心血管外科临床杂志，2015，31（6）：336-337.

[14] 徐宁，葛腾飞，汤磊.89例肺小结节的电视胸腔镜手术治疗分析[J].临床肺科杂志，2015，20（11）：2002-2003.

[15] 房芳，王松，刘玉莹.低剂量螺旋CT在中老年体检人群肺癌筛查的检出率与成本分析[J].中国老年学，2016，36（16）：4042-4044.

[16] 胡彬，李强.早期非小细胞肺癌个体化手术策略与术中冰冻病理的指导[J].中国肺癌杂志，2016，19（6）：364-367.

[17] 张荣葆，谭星宇，陈清，等.胸外科住院肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的调查结果分析[J].中国肺癌杂志，2017， 20（3）：163-167.

[18] 高树庚，邱斌，郭晓彤，等.胸腔镜解剖性部分肺叶切除手术技巧[J].中华胸部外科电子杂志，2016，3（2）：122-124.

[19] 赵一菊，翟健坤，康东平，等.低剂量螺旋CT和痰液基薄层细胞学联合筛查社区肺癌高危人群的研究[J].中华疾病控制杂志，2016，20（5）：491-494.

[20] 任丹，涂启敏.电视胸腔镜术与开胸肺叶切除术对早期非小细胞肺癌患者炎症因子及免疫功能的影响[J].标记免疫分析与临床，2016，23（11）：1331-1332.

（收稿日期：2018-10-11 本文编辑：金 虹）