眼肌肥厚型甲亢突眼的治疗术式选择及预后研究

杜薇 李旭东 凃惠芳 张将

[摘要]目的：本研究旨在探讨鼻内镜下眼眶减压术对于眼肌肥厚型甲亢突眼的临床治疗效果。方法：本研究回顾性分析了2014年9月-2017年9月在笔者医院眼科接受鼻内镜下眼眶减压术的23例（43眼）眼肌肥厚型甲亢突眼患者的临床资料。所有患者在术前和术后2个月均接受了眼科检查，包括Hertel眼突计、A型超声生物测量仪、自动屈光测量、角膜地形图以及波前像差。结果：术前平均眼球突出度为（19.6±2.4）mm，术后为（15.5±2.1）mm，明显降低，差异有统计学意义（P<0.001）。43眼中，34眼（79.0%）近视，7眼（16.3%）正视和2眼（4.7%）远视。术后，平均眼轴长度（AL）显著增加，球镜屈光度（Dsph）和等效球镜度数（SE）显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;模拟角膜屈率（K）有所减少，但差异无统计学意义（P>0.05）;前房深度（ACD）、角膜厚度（LT）、柱镜屈光度（Dcyl）、柱镜轴向、角膜表面不规则指数（CIM）、形状因子（D）、总像差和高阶像差手术前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经鼻内镜眶内、下壁部分切除术治疗眼肌肥厚型甲亢突眼效果显著，是治疗眼肌肥厚型甲亢突眼的有效方法。

[关键词]甲状腺功能亢进;眼肌肥厚型突眼;减压术;临床疗效;预后

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0033-03

Abstract： Objective  The purpose of the present study was to investigate the clinical effects of endoscopic orbital decompression for patients with ocular hypertrophic hyperthyroidism. Methods  The present study retrospectively analyzed the clinical data of a total of 23 patients （43 eyes） with ocular hypertrophic hyperthyroidism who underwent endoscopic orbital decompression in our hospital from September 2014 to September 2017. All patients underwent an ophthalmologic examination before and 2 months after surgery， including Hertel orthodontics， type A ultrasound biometrics， automatic refractive measurements， corneal topography， and wavefront aberrations. Results  The average degree of exophthalmos before operation was （19.6±2.4）mm， and after operation was （15.5±2.1）mm， the difference was significant （P<0.001）. There were 43 eyes， 34 eyes （79.0%） myopia， 7 eyes （16.3%） emmetropia and 2 eyes （4.7%） hyperopia. After operation， the average axial length （AL） increased significantly， while the spherical diopter （Dsph） and equivalent spherical diopter （SE） decreased significantly （P<0.05）.  Postoperative simulated corneal flexion rate （K） decreased， but there was no significant difference （P>0.05）. There was no significant difference in anterior chamber depth （ACD）， corneal thickness （LT）， columnar diopter （Dcyl）， columnar axis， corneal surface irregularity index （CIM）， shape factor （D）， total aberration and higher order aberration before and after surgery（P>0.05）. Conclusion  Transnasal endoscopic partial orbital and inferior wall resection is an effective method to treat ocular hyperthyroidism exophthalmos with hypertrophic ocular muscles.

Key words： hyperthyroidism; eye muscle hypertrophy; decompression; clinical efficacy; prognosis

甲狀腺相关性眼病（Thyroid associated ophthalmopathy，TAO）在甲亢患者人群中的发病率较高（>30%）[1]。其中，眼肌肥厚型甲亢突眼是TAO最常见的一种表现形式，与T和B淋巴细胞，以及各种细胞因子和趋化因子有关。长期的炎症反应诱发脂肪生成，透明质酸沉积，最后导致眼肌增厚和脂肪组织增生，占据球后空间并推动眼球向前，导致突眼[2]。同时，眼球压迫也引起一系列的并发症，包括原发性青光眼[3-4]、视神经病变[5]等，给患者带来极大的痛苦。另外，眼肌肥厚型甲亢突眼也会引起眼球生物测量学参数的改变，并导致屈光不正。然而，目前对于它还没有很好的治疗方法。以往有人提出采用眼外进路扩大眶容，但因出血过多、手术难度大而不能取得很好的效果。近年来，采用经鼻内镜鼻腔进路切除眼眶内、下壁手术，来增大眶容，减轻眶内压对眼球的损害，以求达到保护眼球和改善视力的目的。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本研究回顾性分析了2014年9月-2017年9月在笔者医院眼科接受鼻内镜下眼眶减压术的23例（43眼）眼肌肥厚型甲亢突眼患者的临床资料。其中，男性7例（14眼），女性16例（29眼）;年龄17～52岁，平均30.5±8.9岁。眼肌肥厚型甲亢突眼的诊断基于CT检查，除内分泌检查确诊甲亢外，还包括一项或多项临床发现，例如上眼睑退缩，眼球突出和眼外肌（EOM）增厚。手术适应证包括：①甲状腺功能已稳定3个月以上;②眼眶压很高;③眼肌肥厚压迫视神经。

1.2 手术方法：所有患者均采用经鼻内镜鼻腔进路切除眼眶内、下壁，实现眶内容积扩大，来达到眶内减压的效果。手术均在局部麻醉加镇静止痛剂（哌替啶）下进行，鼻腔采用1%丁卡因肾上腺素棉片行黏膜表面麻醉，有鼻中隔明显偏曲者先行鼻中隔偏曲矫正术，1%利多卡因行蝶腭神经阻滞麻醉，钩突黏膜下浸润麻醉。在鼻内镜下，将中鼻甲折断，并向鼻中隔方向移位。必要时可切除中鼻甲，充分扩大进路，沿中鼻甲附着缘向鼻腔外侧壁做弧形切开，分离并切除钩突、暴露筛泡，清除全部筛房，完整暴露纸样板，切除眶内侧壁，前后纵行切开骨膜及眶筋膜，轻柔按摩眼球的同时将眶脂肪牵拉进入筛窦，观察眼球回缩情况。眼球回缩如果未达到20mm，需切除部分眶下壁，广泛开放上颌窦。其方法是在70°鼻内镜下经开放的上颌窦用磨钻磨去眶下神经内侧眶缘后3mm的大部分眶底，纵行切开眶底骨膜及眶筋膜，轻柔按摩眼球使眶内脂肪疝入上颌窦，更进一步进行眶内减压直到眼球回缩到20mm。术中注意保护眶下神经，因眶压高而影响术野暴露者，同时切除部分眶脂肪（切除脂肪时需要电凝烧灼止血）;术中发现眶脂肪明显纤维化而失去弹性者，尽量切除纤维化的脂肪。术后充分止血，术腔填庆大霉素明胶海绵和碘仿纱条。术后1周取出碘仿纱条，应用抗生素、激素治疗1～2周。

1.3 检测方法：在手术前和术后2个月，所有患者均接受了眼科检查，包括Hertel眼突计、A型超声生物测量仪（Aviso，Quantel Medical，Cournon d'Auvergne Cedex，法国）、自动屈光测量（KR- 8800，Topcon，Tokyo，日本）、角膜地形图（ATLAS，Carl Zeiss Meditec，Oberkochen，德国）以及波前像差（WASCA分析仪，Carl Zeiss Meditec，Oberkochen，德国）。

1.4 统计学方法：所有的统计学分析均采用SPSS 19.0（SPSS，Inc.，Chicago，IL）进行。符合正态分布的数据以均数±标准差表示，并通过Students t检验进行分析。非正态分布的数据以中位数和范围表示，并通过Wilcoxon秩和检验进行比较。半定量数据的差异采用Mann-Whitney U检验进行分析。定性结果的差异通过χ2检验或Fisher精确检验进行分析。P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 患者手术前后眼球突出度比较：术前平均眼球突出度为（19.6±2.4）mm，术后为（15.5±2.1）mm，明显降低，差异有统计学意义（P<0.001）。43眼中，34眼（79.0%）近視，7眼（16.3%）正视和2眼（4.7%）远视。典型病例见图1。

2.2 患者手术前后眼球生物测量学和屈光参数比较：术后，平均眼轴长度（AL）显著增加，球镜屈光度（Dsph）和等效球镜度数（SE）显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;但手术前后前房深度（ACD）、角膜厚度（LT）、柱镜屈光度（Dcyl）和柱镜轴向检测值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1，图2。

2.3 患者手术前后角膜地形图和波前像差比较：术后，模拟角膜屈率（K）有所减少，但差异无统计学意义（P>0.05）;角膜表面不规则指数（CIM）、形状因子（D）、总像差和高阶像差手术前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3  讨论

TAO为最常见的眼眶疾病，近年来的发病率日益升高。其发病机制尚未得到完全了解。研究发现，TAO与脑垂体产生的一种促甲状腺激素衍生物有关。此外，在患者血清中发现了一种致突变抗体，易形成抗原-抗体复合物，作用于眶后组织，引起自身免疫性眼外肌炎和球后组织的浸润，加上粘多糖和透明质酸的沉淀，可引起球后组织增生、肥大、水肿，致使眼球向前突出。随着TAO的进展，球后空间中的EOM增厚和脂肪增生，而眼眶周围的骨性结构的体积不变。因此，眶内压力增加，将眼球从眼眶向外推挤。同时，导致EMO包括眼内肌、眼外肌、上下直肌的张力增加[6-7]。

近年来，眼眶减压术成为了解决眶内压增高的一种有效治疗手段。以往的传统鼻外筛窦进路眶减压术有一定效果，但易遗留面部瘢痕、手术损伤大[8]。随着鼻内镜外科手术在鼻科学范围的发展，由于鼻内镜具有多角度、可直观、损伤小、病变清除彻底等一系列优点，其逐渐扩大到鼻眼相关外科的领域，开始成为治疗眶内压增高症的一种有价值的方法[9]。

鼻内镜眼眶减压术主要是针对眼眶内侧壁减压所致的内直肌移位，采用鼻内镜外科技术切除筛窦与眼眶之间的眶纸板或上颌窦的顶壁，然后切开眶筋膜，让增殖的脂肪组织疝入鼻窦腔内以达到减压的目的。眼眶后空间随着骨性结构的增大而体积增加去除，减少了眼球后压力，解决了眼球突出的问题。

本研究利用鼻内镜直接照明、放大的特点，在进行眶内侧壁纸板切除时，除了进行眶尖部有效减压外，对前、中部眶纸板仅进行1～2处片状切除，而非彻底切除整个眶纸板，以保留眶纸板基本骨架结构的完整性，如此有效地避免减压术后眼球向内侧移位。同时，本研究也采用相同的方法仅切除上颌窦顶壁的眶外侧部分，而非既往的整个或者大部分切除，以避免眼球过度向下移位。最重要的是，该技术可以增加TAO导致的AL降低。本研究结果显示，术后平均AL增加0.08mm。与术前相比。43眼中只有14%在术后AL降低或无变化，而86%术后AL增加。

以往的研究报道了眼眶减压术对于屈光度的影响[10-12]。但是，这是否是由于手术本身引起的还不确定。本研究结果显示，术后SE减少了0.38D。以往的研究探讨了屈光不正和占据眼球后空间的眼眶肿瘤之间的相关性，显示眼眶肿瘤导致远视，而肿瘤切除使远视正常化[13-14]。根据SRK-2公式[15]，AL增加a+0.078mm等于SE减少0.2-D。本研究结果显示，球镜屈光度（Dsph）减少了0.35D，接近根据ARK-2公式的计算值。

此外，来自角膜地形图的角膜曲率数据，包括模拟角膜屈率、CIM和形状因子在减压术后也未发生明显变化。波前像差仪的结果显示总像差和高阶像差在术后变化均不显著。其原因可能是长期突眼导致了永久性角膜形状改变[13]。因此，角膜形状和波前像差在短期内可能不会受到眼眶减压术的影响。

综上所述，经鼻内镜眶内、下壁部分切除术治疗眼肌肥厚型甲亢突眼效果显著，是治疗眼肌肥厚型甲亢突眼的有效方法。

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[收稿日期]2018-09-27

本文引用格式：杜薇，李旭東，凃惠芳，等.眼肌肥厚型甲亢突眼的治疗术式选择及预后研究[J].中国美容医学，2019，28（6）：33-36.