腹腔镜下骶骨阴道固定术治疗女性盆腔脏器中重度脱垂21例

李长雨，朱婷婷，汪海妍，庄雅丽

作者单位：安徽省妇幼保健院综合妇科，安徽 合肥 230001

女性盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是妇科多发的疾病，多见于老年女性，类型主要有子宫脱垂、阴道前或后壁膨出等。POP主要的治疗方式是手术治疗，鉴于其发病机制尚不明确，手术方式尚无统一的标准，POP治疗基本点是利用解剖的恢复来达到功能上的恢复。目前治疗POP疗效较为肯定的方法主要有骶棘韧带悬吊术、腹腔镜下骶骨阴道固定术(laparoscopic sacral colpopexy,LSC)[1]、全盆底重建术以及阴道部分或全封闭术等。传统经阴道网片放置手术的并发症较多，应用范围相对较少，LSC是在腹腔镜下将两片聚丙烯网片分别缝在阴道前后壁，然后将网片的另一端缝合在骶骨前纵韧带上，网片相关并发症发生率及复发率低、对性生活质量影响较小，在欧美国家使用逐年增加[2]，近几年在我国也得到较广泛的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年3月至2017年3月在安徽省妇幼保健院行LSC手术病人21例，平均年龄(52.29±12.56)岁，平均孕次(2.56±1.26)次，平均产次(2.47±1.04)次。其中绝经后病人9 例；子宫脱垂18例，阴道穹隆脱垂1例；伴宫颈延长3 例，伴阴道前壁膨出4 例。伴高血压病3 例，伴子宫肌瘤5 例，伴糖尿病5 例。采用盆腔器官脱垂分类法(POP-Q)对POP进行分期，Ⅲ期阴道穹隆和子宫脱垂12 例，Ⅳ期9例。POP-Q观察指标：Aa(距离处女膜3 cm前壁中线处的位置)、Ba(离处女膜最远的位置)、Ap(距离处女膜3 cm后壁中线的位置)、最远的位置Bp以及C点(阴道残端)[3]。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。病人或近亲属均知情同意。

1.2 术前检查首先，通过检测病人肿瘤标志物、宫颈细胞学排除盆腔肿瘤。其次，术前行常规检查，包括心电图、血常规、腹盆腔B 超、盆腔及泌尿系异常的排查、尿动力学检查、残余尿的测定。术前3 d常规应用聚维酮碘每日擦洗阴道1 次。对于绝经多年、阴道黏膜明显萎缩或黏膜溃疡病人行局部雌激素软膏涂抹2 周以上，待溃疡治愈后再行手术[4]。

1.3 手术方法病人行椎管内全身麻醉，截石位实施手术。病人均无生育要求，且同意子宫和(或)双附件切除。LSC 方法如下:(1) 腹腔镜下切除子宫和(或)双附件，为了尽量保留足够长的阴道组织，先腹腔镜下行子宫血管及主骶韧带的切除，再经阴道紧贴宫颈穹隆环形切除子宫[5-6]。(2)在阴道前后壁分别打水垫，根据需要分离阴道膀胱间隙和阴道直肠间隙，宽度和深度根据有无膀胱膨出或直肠膨出，对于合并中重度阴道前后壁膨出的病人，术中同时行阴道前后壁修补或阴道旁修补，补片的悬吊水平应在阴道前壁达膨出部位以下，后壁应达肛提肌下或会阴体水平[7]。(3)术中将聚丙烯网片裁剪缝合成Y 型，Y 分叉可根据阴道前后壁脱垂程度确定裁剪长度和宽度，前后壁各一片网片。若阴道脱垂≤Ⅲ期，网片延伸至阴道前、后壁1/2 处；若前壁脱垂为Ⅳ期，网片延伸至尿道横沟水平；若后壁脱垂Ⅳ期，网片延伸至引体上方，缝线固定于肛提肌。4号丝线间断3行×3列缝合9针将网片分别缝合于阴道前、后黏膜下，另一端送入盆腔。分层缝合阴道残端，使网片完全无张力包埋于阴道黏膜下方。止血、阴道填纱。(4)再次转腹腔镜下辨认右侧输尿管、骶中动脉走向，分离右侧骶岬无血管区，打开乙状结肠直肠侧腹膜至阴道残端，助手卵圆钳裹纱布从阴道上举阴道顶端至坐骨棘水平以上，将网片修剪至合适长度，用ETHICON不可吸收骨膜缝合线缝合固定在骶岬的前纵韧带上(分离出的骶岬右前方的无血管区)。将网片包埋于腹膜后，并固定在右侧骶韧带残端。

1.4 术后随访21例病人均进行术后1、3、6、12 个月的随访，最长随访18个月。平均随访(14.29±3.69)个月。通过盆底功能障碍性疾病症状问卷(PFDI-20)、性生活质量问卷(PISQ-12)及盆底疾病生活质量影响问卷短表(PFIQ-7) 调查病人术后主观治愈率，主观治愈为术后无任何自觉症状，即无盆腔下坠感、阴道异物感及膀胱排空障碍以及排便无力感；客观治愈：术后POP-Q各标志点均在正常位置，复发：POP-Q各点超过0，C点低于-5，再次出现脱垂相关症状。同时随访病人术后有无脱垂复发、补片侵蚀等并发症。

2 结果

21例客观治愈率100.0%，各标志点均在正常位置，POP-Q 分期中C、Aa、Ap、Ba、Bp标志点值术后明显减小，与术前比较，均差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

21例主观治愈率90.5%(19/21)，PFDI-20评分、PFIQ-7 评分术后明显减小，PISQ-12 评分术后明显增加，与术前比较，均差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

术后随访1年未发现POP 复发、补片侵蚀、肠梗阻等并发症。3例术后1个月出现阴道残端感染，予以积极抗感染治疗后感染消除。1 例术后3个月出现阴道残端少许网片裸露，予以修剪及雌三醇软膏涂抹后黏膜逐渐覆盖网片。3 例术后新发轻度压力性尿失禁(SUI)，1～3月后逐渐消失。

3 讨论

3.1 手术适应证和禁忌证LSC 适用于中重度子宫、阴道穹隆脱垂及子宫脱垂伴有膀胱或直肠膨出病人，特别适用于阴道穹窿脱垂严重(≥Ⅱ期)、以中盆腔缺陷为主的POP初治(≥Ⅲ期)及部分POP手术后复发病人。LSC的禁忌证包括生殖道急性感染、合并腹腔镜手术禁忌证、结缔组织病、未生育者；相对禁忌证包括肥胖过度者，年龄>70岁[2]。对于同时合并有中重度阴道前后壁膨出者，可同时行阴道旁或阴道前后壁修补。阴道后壁脱垂Ⅳ期的病人，应在直肠阴道隔达耻骨直肠肌筋膜近会阴体处放置网片；而阴道前壁脱垂Ⅳ期的病人，应在阴道横沟水平处放置网片[8]。

表1 行LSC手术的POP21例病人术前、术后POP-Q主要标志点值比较

注：C为阴道残端，Aa为距离处女膜3 cm前壁中线处的位置，Ba为离处女膜最远的位置、Ap为距离处女膜3 cm后壁中线的位置，Bp为最远的位置

表2 行LSC手术的POP21例病人术前、术后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12评分比较/(分，

注：PFDI-20为盆底功能障碍性疾病症状问卷，PFIQ-7为盆底疾病生活质量影响问卷短表,PISQ-12为性生活质量问卷

3.2 手术区域的解剖及手术技巧由于骶前区的血管丰富且LSC固定路径较长，了解骶前区解剖结构对于减少术中出血性损伤非常必要。S1椎体盆腔面无血管的区域最大[9-11]，是阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。术中无论水平或垂直方向，骶岬前和骶岬上的前纵韧带拉力均要大于骶岬下前纵韧带的拉力；并且缝线固定时，骶岬前和骶岬上的牢固性要优于骶岬下。21例病人术中经仔细分离与缝合，无一例发生大出血。术中根据阴道脱垂程度裁剪Y型网片，并结合脱垂程度来确定网片固定的位置，能恢复子宫正常解剖位置，解决子宫及阴道穹窿等盆腔脏器的脱垂，甚至还能改善远端支持结构的缺陷。

3.3 手术并发症的防治21例病人术后均无补片侵蚀，有1例暴露，可能和阴道残端感染有关，经积极抗感染、修剪网片后暴露网片阴道黏膜覆盖网片。不同手术操作者的网片暴露率差异明显(3.4%～11%)，这与手术技巧、网片放置的方法、是否同时进行子宫切除、此类手术时间长短、是否有血肿或合并感染等有关。术前2～3周应用雌激素，术后维持半年。减少补片术后并发症的术中措施包括：严格无菌操作，充分展平、无张力放置阴道端网片，避免永久性缝线穿透阴道黏膜，补片腹膜化等。本院21例均采用骶骨阴道残端固定术，术后随访最长时间为18 个月，有3例新发SUI 病例发生，术后3个月后均好转，术后6个月症状完全消失。对于SUI 病人有必要再附以TVT或Burch手术；鉴于TVT及Burch 手术并发症，对于没有SUI 的病人，不推荐进行预防性应用。

随着腹腔镜技术的兴起，1994年Nezhat等[12]首次报道了15例LSC，并在欧美国家得以推广。Ganatra等[13]一项回顾性分析也认为，与经腹路径相比，LSC具手术微创、对腹腔干扰少、术后恢复快、肠梗阻概率低等优点。一项最新针对4 757例病人的meta分析[14]显示，腹腔镜相比开腹骶骨阴道固定术病人住院时间及术中出血量减少了。LSC 手术能恢复阴道的正常轴线，使阴道解剖恢复更趋于生理状态，最大限度地保留阴道的长度；该术式主要的难点在于手术安全区域的选择，即熟悉骶骨前区解剖并在骶前区寻找安全的缝合补片区域。LSC治疗盆腔缺陷及顶端缺损疗效肯定，且具有创伤小、视野开阔、修复部位准确、术后复发率低等优点。回顾LSC至今已有20余年的发展，以其微创、出血量少、术后恢复快、盆底解剖恢复好、术后满意度更高等优点，正逐步代替开腹骶骨阴道固定术，成为骶骨阴道固定术的主要途径。但目前尚缺乏大样本、长期、随机对照研究为LSC手术总疗效提供依据；并且有部分中老年女性因恐惧或年龄，术后无性生活，因此难以客观统计该术式所致的性生活不适的发生率。关于如何减少术后疼痛及网片暴露率、侵蚀和感染等问题，以及手术对术后直肠、膀胱功能以及生活质量的影响仍需要远期循证医学证据。