阴道半封闭术治疗老年重度盆腔器官脱垂16例临床分析

吴昊，吴大保，申震，汪菁，彭程，周颖

作者单位：安徽医科大学附属省立医院妇产科，安徽 合肥 230001

阴道封闭术是一治疗盆底脏器脱垂(POP)的经典术式，1823 年，Geradin 最早提出了阴道封闭术，但限于当时技术条件未能实行；1867 年，Neugebauer 成功剥离了阴道入口处前后壁黏膜(约3 cm×6 cm)并将创面予以缝合，这种方法虽与现代阴道半封闭术有很大不同但已初步能够体现阴道半封闭术的手术思想；1877年，LeFort 第一次实践了阴道半封闭术并对手术术式予以详细报道，手术术式为阴道半封闭术+后期会阴修补术，后成为阴道半封闭术标准术式的雏形[1]。由于该手术术后易新发压力性尿失禁，故过去半个世纪妇科医生普遍认为该术式已经过时。近20年来，女性盆腔医学和盆底重建外科的兴起刷新了人们对盆底器官膨出病理生理机制的认识，在治疗理念上更加重视病人的满意度和生活质量的提高，该术式又重新被评价并再次应用于临床。本文回顾性分析接受阴道封闭术治疗重度POP的病例资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年1月至2016年10月在安徽医科大学附属省立医院妇科接受阴道半封闭术治疗的POP病人16例，年龄(77±6)岁，年龄范围为64～88岁，体质量指数(BMI)(22.15±1.92)kg/m2，BMI范围为19.22～25.14 kg/m2，产次(5±2)次，产次范围为2～11次，除1例有剖宫产史其余均为顺产，随访结果中无难产史，有2例巨大儿分娩史。见表1。

表1 阴道半封闭术治疗老年重度POP 16例术前情况

1.2 既往诊治情况既往因POP行阴道内置子宫托治疗2例。1例主诉阴道放置子宫托1年左右POP症状复发，1例主诉阴道内摩擦感严重，疼痛难忍，故放弃子宫托治疗考虑手术缓解症状。余之前均无盆腔脏器治疗史。

1.3 脱垂程度16例病人采用POP定量分度(POP-Q)分期，均为Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期1例，Ⅳ期15例，盆腔缺陷以前骨盆(11例)和中骨盆(16例)为主，后骨盆缺陷3例。见表1。

1.4 合并症情况13例病人伴有1种或多种内外科合并症，其中心律失常6例，肺功能改变6例，高血压5例，肺动脉高压2例，记忆性障碍1例，糖尿病1例。见表1。

1.5 伴随症状排尿困难4例，膀胱过度活动2例，尿失禁5例，排便困难1例。见表1。

1.6 术前评估方法术前经宫颈细胞学检查及超声检查除外宫颈内膜病变，术前有宫颈糜烂者，局部用雌激素软膏修复黏膜后手术。术前与病人及家属进行医患沟通，病人及家属对选择该术式的后果及影响表示充分知情并认可不继续保留阴道功能，并签署了知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.7 手术方式麻醉平稳后取膀胱截石位，下腹部、会阴及阴道常规消毒铺巾。再次消毒外阴、阴道，宫颈钳向下牵引宫颈，金属导尿管导尿确定膀胱宫颈附着最低点，垂体稀释液注射于宫颈前后壁阴道黏膜下，与阴道前后壁分别做一方形切痕，前壁下界在尿道中下约2 cm，上界距子宫颈口2 cm，后壁上界距子宫颈口约2 cm，下界距阴道口约1 cm，双侧边界留有1 cm黏膜面。将前壁界限以内的黏膜从下缘切开，钝锐性分离，直到整块长方形阴道前壁片被完全剥离取下。同法处理阴道后壁。予0号微乔间断缝合近宫颈口及同侧阴道前后壁创缘黏膜，即从阴道右侧前壁创缘黏膜面进针，越过正常阴道黏膜，由阴道右侧后壁创缘黏膜面出针结扎于新创面外内膜面，最后缝合尿道口下及阴道口内的创面黏膜边缘，探查阴道内双侧留有黏膜孔道，可插入导管，双侧相通。

1.8 术中及术后评估记录手术时间，出血量估计通过术前术后血红蛋白差值进行比较，术后病率(手术24 h后连续2次、相隔4 h测量体温超过38 ℃)术后恢复排尿功能的时间、术后住院天数，住院费用以及围手术期并发症。术后定期进行随访，内容包括询问病人排尿排便症状，伤口愈合情况，妇科检查盆腔脱垂症状有无复发。主观治愈为术后病人无阴道组织物脱出症状；客观治愈为术后屏气用力下盆腔器官最低点不超过处女膜水平为手术成功，否则为失败或复发。询问病人对手术效果的总体满意程度，分为不满意、一般、满意3个等级询问；病人对丧失性功能有无后悔。特别情况增加随访次数随访。

2 结果

2.1 术中及术后恢复情况阴道半封闭术的手术时间为(58±26)min(15～120 min)，无术中并发症。所有病人均于术后第3天拔出尿管，并恢复正常排尿，无尿潴留发生，无术后病率。术后住院中位时间为5 d(3～8 d)，所有病人均安全度过围手术期。无术后并发症。所有病人住院平均费用为(9 048±2 501)元，术后血红蛋白量降低(6.81±8.46)g/L，其中有3例血红蛋白量术后较术前高，考虑由于术后病人被要求禁食水引起血液浓缩导致。

2.2 手术前后症状变化术后所有病人由POP产生的下腹和生殖道坠胀感完全消失，大部分病人术前排尿排便相关症状均得到改善或消失，均能顺利自主排尿排便。见表2。

表2 阴道半封闭术治疗老年重度POP16例手术后主要临床症状变化/例

2.3 随访15例病人术后门诊随诊，中位时间4 个月(1～12 个月)，无1例临床复发，客观治愈率为 100%。14例病人接受电话随诊，2人失联，中位时间16 个月(6～44 个月)。电话询问所有病人均无阴道组织物膨出症状，客观治愈率 100%。14例病人对手术总体效果满意，客观治愈率100%。无病人表示对丧失阴道功能后悔。

3 讨论

3.1 重度盆腔脏器脱垂的原因分析有相关文献表明：年龄增加和盆腔脏器脱垂程度呈显著相关[2]。在本组病例中病人平均年龄为(77±6)岁，随着女性年龄增大，机体各项器官及生理功能发生退化，内分泌功能减退导致激素水平降低，本组病人平均绝经时间为(30.19±6.90)年，长时间绝经同样可以导致病人雌激素水平大幅度降低，从而可能引起盆底支持组织松弛和韧带的延长和弹性减退，从而导致盆腔脏器的稳定性变差，容易发生脱垂；经阴道分娩是公认的盆腔脏器脱垂的高危因素[3]，本组病人平均分娩次数为(4.69±2.38)次，分娩扩张产道的过程中可不同程度的损伤会阴神经、肛提肌、盆底筋膜等盆底支持组织，从而诱发盆底器官脱垂，且分娩次数和盆底组织的损伤呈正相关[4]。国外相关研究表明，家族性遗传导致盆底支持结构薄弱而发生的脏器脱垂也时有报道[5]。

3.2 阴道封闭手术的特点优点：该手术出血少，创伤小，效果好，手术时间短，费用少，操作简单，恢复快，作为合并有一种及以上合并症，身体基础较差，恢复能力较弱且无性生活要求的老年女性的首选，且术后复发率低，有大样本数据表明，阴道封闭术治疗POP术后2周至15年的成功率为90%～100%，主观满意度 90%～95%。本研究术后3个月主观治愈率100%，客观治愈率 100%[6-7]。阴道封闭术后近期复发率为 0%。缺点：术后由于封闭阴道，改变了原本盆腔生理解剖结构；术后不能进行性生活，改变了病人的生活习惯；术后易新发压力性尿失禁，无法及时发现宫颈及子宫内膜病变等。

适应证：阴道半封闭术是将脱垂的盆腔组织器官向上还纳，同时缝合阴道前后壁黏膜形成阴道纵隔来抑制其脱垂的过程，故手术病人选择应符合以下要求：没有配偶或没有性生活要求的女性；已过生育年龄或无生育要求的女性；重度子宫脱垂伴或不伴有阴道前后壁膨出；其他内科或器械辅助治疗效果不佳或无效者 排除宫颈及子宫病变者；排除遗传高危者。压力性尿失禁病人不宜采用，术后新发压力性尿失禁风险高。

禁忌证：不规则阴道流血和绝经后流血史，严重的阴道及宫颈炎症、感染、溃疡，宫颈上皮内瘤变、宫颈癌、子宫内膜癌可疑或高危病人，严重慢性病不能耐受手术者，对于此类不能耐受手术的POP病人可以推荐子宫托作为改善症状的选择[8]。

3.3 术前症状的改善术前合并有排尿困难4例，膀胱过度活动2例，尿失禁5例，合并有排便困难1例。阴道半封闭术的主要目的是通过手术修复盆底支持结构，改善盆腔脏器脱垂情况，提高病人生存质量，故病人术后的主观满意度对比术中的POP-Q评分改善要更具有实用价值。

排尿困难：术前合并排尿困难4例，术后保留尿管3 d拔出后病人均能顺利排尿，无明显尿潴留情况，病人主诉排尿正常，较前明显好转，无明显阻力感。排尿困难多因病人存在盆腔脏器脱垂时尿道生理解剖结构受到压迫，折叠成角；或者由于脏器脱垂造成了对膀胱的持续牵拉，导致膀胱逼尿肌麻痹[9]；除此以外，脏器脱垂对尿道口的压迫症状也会引起病人的排尿困难。排尿困难多合并阴道前壁脱垂，本组中5例合并阴道前壁脱垂，其中阴道前壁脱垂Ⅱ度者有3例，阴道前壁脱垂Ⅲ度者2例。修复阴道前壁脱垂后尿道折角消失，膀胱逼尿肌处于放松状态得以修复，亦可以通过术后药物治疗促进膀胱逼尿肌恢复。尿道口梗阻症状得以改善[10]。

尿失禁：术前合并尿失禁5例，其中压力性尿失禁3例，术后病人的尿失禁情况均有所改善，拔出尿管后均能自行控制小便排解。盆底脏器脱垂可牵拉尿道括约肌，从而影响病人控制小便的功能，术后牵拉症状消失，尿道括约肌收缩乏力症状可改善，一定时间内尿失禁情况可有所改善。

膀胱过度活动：膀胱过度活动在重度POP中较为常见，主要由于膀胱出口梗阻导致的膀胱逼尿肌生理功能不稳定造成[11]，在纠正POP情况后膀胱过度活动情况均能得到改善，膀胱逼尿肌功能也有所恢复。

大便困难：术前存在大便不畅1例，术后排便情况较前有所改善。该例病人合并阴道后壁脱垂，初步考虑大便困难可能同阴道后壁牵拉影响直肠正常蠕动有关，最后导致排便力量不足[12]，同时，病人由于存在盆腔脏器脱垂症状，大便时腹压不足的情况也容易导致大便不畅，其次，老年人消化道功能减退亦可造成大便干结引起的便秘、排便困难等情况出现。

3.4 术中术后近远期并发症本组病人术后恢复良好，无明显近期并发症，术前出现的3例压力性尿失禁随访1年内无相关排尿方面不适主诉，但应警惕远期术后复发的风险[13]。相关研究表明，术前存在压力性尿失禁的病人同期对比术前没有发生尿失禁的病人发生的可能性会明显增高，但具体的原因未能阐明，可能由于术前组织结构存在损伤，术前存在潜在其他原因导致的尿失禁，术后脏器脱垂原因解除后暴露，除此之外手术缝合操作对尿道口的牵拉也容易引起张力性尿失禁[14]，故手术过程中分离阴道前壁黏膜时应距离尿道口有一定距离(3 cm为宜)，减少对尿道口的牵拉，如发生尿失禁后可对症性的实行抗尿失禁手术或于阴道封闭术后及时预防性的实行抗尿失禁手术。同时考虑到行阴道半封闭术的病人主体为老年女性，多数病人膀胱周围肌群功能减退，收缩功能下降，行抗尿失禁手术后容易发生尿潴留等情况，故术前应妥善评价病人膀胱周围肌群功能和尿道功能[15]，对于功能不全者手术应慎重选择。

此外，外科手术常规并发症也应当予以重视[16]。如术后显隐性出血，术后感染等，术后出血可通过及时复查B超观察伤口愈合情况及有无隐性血肿，同时可在两侧形成的窦道内置管将创面分泌物、渗血等及时引流出来，以便及时对症处理。创伤性手术应当术后预防性使用抗生素并及时观察体温计血常规变化。

综上所述，阴道封闭术对于不能耐受大手术，身体基础较差，无性生活要求的重度POP病人是一种易于操作，安全，可提高病人生存质量、疗效持久、复发率低、并发症少、病人满意度高的良好术式，在完善适应证和禁忌证等情况下实行不失为重度POP病人的福音。