定向椎间孔镜技术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床疗效

许建民，董晖

（1.新疆生产建设兵团第九师医院骨科，新疆 塔城 834700；2.福建省厦门市弘爱医院骨科，福建 厦门 361006）

近年来，随着微创技术的成熟与发展，经皮椎间孔镜技术 （Percutaneous endoscopic lunbar discectomy，PTED）已广泛应用于脊柱外科，以创伤小、并发症少等优点，成为治疗腰椎间盘突出症首选治疗方法[1]。但报道指出[2]，PTED术后近期仍有髓核摘除不完全的复发可能，影响了手术疗效。对此类患者及复发患者，我院采用定向椎间孔镜联合臭氧治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集本院2015年1月～2016年6月拟采用定向椎间孔镜治疗的腰椎间盘突出症患者95例，均经腰椎CT或MRI检查确诊，且符合PTED手术指征。采用随机单盲取法分为2组：联合组47例，男32例，女 15 例，年龄 55～76（68.37±3.86）岁；突出节段：L2-35例，L3-42例，L4-518例，L5-S122例；再手术治疗6例；左侧型23例，右侧型14例，中间型10例；病程 0.8～15（4.23±2.49） 年；突出物体积 3.1～7.4（4.53±2.61）mm3。单一组 48例，男 30 例，女 18 例，年龄 55～77（69.17±3.59）岁；突出节段：L2-36 例，L3-41例，L4-520例，L5-S121例；再手术治疗8例；左侧型20例，右侧型19例，中间型9例；病程0.8～15（4.35±2.61） 年；突出物体积 3.1～7.3（4.48±2.54）mm3，两组年龄、性别、突出位置及病程、突出物体积等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 单一组

给于定向椎间孔技术治疗，常规术前准备，仰卧位，侧位X线定位安全线及穿刺点，以0.1%利多卡因15～20 ml浸润性局麻，C臂透视机监视下以18 G穿刺针持扩张套管缓慢旋转并插入。穿刺成功后，以碘海醇与亚甲蓝1：1混合液4 ml造影检测，确定目标位置后退出穿刺针留导丝。以穿刺点为中心做0.7 cm纵行切口，沿着导丝置入扩张棒并再次以C臂透视机确定位置无误后，沿通道置入Joimax椎间孔镜系统，彻底取出脱出髓核，修复纤维环，松解受压或粘连的神经根，术毕冲洗术腔并注入倍他米松1 ml+1%利多卡因+2 ml甲古胺以营养神经、促进神经修复、预防术后粘连等。

1.2.2 联合组

于定位椎间孔取出髓核后，先以倍他米松1 ml+1%利多卡因+2 ml甲古胺冲洗术腔，再向目标椎间盘内及神经根周围组织推注45 μg/ml臭氧各5 ml，退出通道，对穿刺点进行加压包扎72 h。

1.3 观察指标

两组均于术前、术后首日及术后3 d清晨抽取肘静脉血2 ml送检，采用酶联免疫吸附法测定血清降钙素基因相关肽（CGRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）及白细胞介素-1β（IL-1β），观察治疗前后不同时间实验室指标水平变化。所有患者术后均随访6个月，采用电话或来院随访方式，于术前、术后1 d、术后1个月及术后12个月以视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）评定患者疼痛程度，观察术后并发症情况。

于末次随访时，采用Macnab标准进行疗效评定[3]：静息或活动时，未见腰椎活动受限及腰腿痛症状为优；静息时无疼痛，活动时偶尔有腰腿痛出现，但对正常生活及工作未造成影响为良；静息或活动时均有临床症状或体征出现，表现为间隙性疼痛，但较治疗前缓解明显为良；治疗前后临床症状及体征缓解不明显为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计分析

采用SPSS 18.0统计学软件包进行分析处理，并发症及治疗效果等资料均以x2检验，实验室指标及VAS 评分资料采用（±s）表示，行 t检验，P＜0.05 为差异具有统计学差异。

2 结果

2.1 实验室指标对比

两组均顺利完成手术，两组术前CGRP、IL-6、TNF-ɑ、IL-1β水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1、3 d各实验室指标水平均显著低于术前（P＜0.05），联合组术后1、3 d各实验室指标水平均显著低于单一组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后不同时间 CGRP、IL-6、TNF-ɑ、IL-1β 水平对比（±s）

表1 两组治疗前后不同时间 CGRP、IL-6、TNF-ɑ、IL-1β 水平对比（±s）

注：a与术前对比，P＜0.05；b 与单一组同期对比，P＜0.05

组别 时间 CGRP（ng/L） IL-6（μg/L） TNF-ɑ（μg/L） IL-1β（μg/L）联合组（n=47）单一组（n=48）术前 58.47±12.34 127.69±18.12 2.18±0.07 0.45±0.12术后 1 d 42.06±8.67a 101.37±11.65a 1.52±0.07a 0.18±0.09a术后 3 d 36.48±8.43ab 94.25±11.68ab 1.00±0.04ab 0.13±0.04ab术前 57.69±12.17 126.43±18.76 2.21±0.07 0.43±0.11术后 1 d 44.38±9.66a 105.85±11.39a 1.60±0.05a 0.21±0.10a术后 3 d 42.14±9.37a 101.34±11.85a 1.52±0.05a 0.18±0.11a

2.2 VAS评分情况

两组术后各时间点与术前对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后 1、6 个月组间对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后不同时间点VAS评分对比（分，±s）

表2 两组治疗前后不同时间点VAS评分对比（分，±s）

注：a与术前对比，P＜0.05；b 与单一组同期对比，P＜0.05

组别 例数 VAS评分术前 术后1 d 术后1月 术后6个月联合组 47 6.85±1.53 3.76±2.20a2.05±1.30a2.11±1.27a单一组 48 6.69±1.46 3.65±2.39a2.57±1.42a2.63±1.10a P值 0.302 0.408 0.033 0.018

2.3 治疗效果比较

末次随访时，联合组优26例，良20例，差1例，优良率达97.87%；单一组优17例，良21例，差10例，优良率为79.17%。两组优良率对比，差异有统计学意义（x2=8.116，P=0.004）。

2.4 并发症及复发比较

两组手术均顺利完成，术中均未见神经根损失、大出血等严重并发症，术后联合组2例切口感染，单一组1例切口液化，给与引流、对症等治疗痊愈。两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（x2=0.366，P=0.545）；随访3个月内，单一组见1例复发，联合组未见复发。

3 讨论

随着2003年椎间孔镜在德国诞生[4]，经椎间孔内镜（TESS）技术也相继出现，其由外向内逐渐摘除突出的髓核组织，靶向松解神经根压迫，对钙化韧带及增生骨质进行切除、扩大等，共同达到治疗目的。但相关文献显示[5]，PTED技术治疗椎间盘突出后，短期内仍有复发可能，可能为腰椎后方结构破坏、局部炎性因子、瘢痕组织等诱发导致。

本研究结果显示，联合组术后1、3 d实验室指标 CGRP、IL-6、TNF-ɑ、IL-1β 水平均低于同组术前及对照组同期（P＜0.05），术后不同时间VAS评分均低于同组术前（P＜0.05），术后 1、6个月 VAS评分低于单一组（P＜0.05）。可见，联合应用臭氧技术治疗可改善炎性状态，降低疼痛因子含量。臭氧具有良好的扩散性，具有强氧化性、抗炎、缓解水肿等作用，近年广泛应用于各科室[6]。随着临床应用增加，发现臭氧对髓核组织具有破坏作用，促使髓核内胶原蛋白、多糖蛋白等结构改变，促使髓核组织萎缩，缓解压迫症状[7]。其作用可能为[8]：（1）臭氧为气体，扩散性强，可渗透到椎间孔镜无法触及的区域；（2）氧化髓核基质蛋白，促使其脱水、萎缩；（3）作用于术区，降低局部水肿程度，改善局部微循环，促进局部炎性因子及致痛因子含量降低；（4）臭氧可作用于局部损伤组织，避免损伤组织粘连愈合；（5）臭氧可促使局部免疫反应作用增强，达到抑制局部糖蛋白等抗原物质产生，促使产生吗啡肽等，发挥短期镇痛作用。在上述众多作用下，可辅助提高椎间孔镜治疗效果。相关文献显示[9]，腰椎间盘突出症短期，既术后6个月左右即可复发。笔者认为也与术后炎性因子代谢不良及刺激有关。腰椎间盘突出患者伤害性感受器较健康人群增多，神经水肿、局部组织水肿及粘连愈合均可使炎性因子及疼痛因子含量增高，刺激伤害感受器、促进腰椎间盘突出复发，使临床症状再次出现。臭氧还可作用于髓核细胞，促使蛋白多糖物质水平及分泌量降低，达到预防复发目的。

相关研究显示[10]，注入臭氧后短时间可增加患者痛苦，可能为压力过高导致。故笔者减少臭氧注入量，以降低短时间疼痛，且短时间内麻醉作用并未完全消失，同样可缓解短时间内疼痛。本研究联合组以优良率97.87%显著高于单一组79.17%（P＜0.05），再次表明联合方案可提高治疗效果。但两组术后复发率对比，不具备统计学处理价值，可能与研究范围较小有关。

综上所述，定位椎间孔镜治疗腰椎间盘突出效果满意，但联合臭氧治疗，可降低术后疼痛程度，可提高治疗效果，不增加并发症，可能降低术后椎间盘突出复发率。