集束化压疮预防管理流程在ICU患者中的运用

王爱华，张小丽

（1.中国人民解放军第七医学中心质量管理科，北京 100700；2.中国人民解放军联勤保障部队第901医院重症医学科，安徽 合肥 230031）

近年来，重症加强护理病房(Intensive care unit,ICU)已成为医院监护和抢救危、急、重患者的主要场所。ICU入住的危重患者由于组织缺血缺氧、长期卧床、高龄皮肤营养状态差等相关因素，外伤致骨折者极易发生器械相关性压疮，多发伤患者亦难免发生压疮，所以ICU的压疮管理是临床护理中的重点及难点[1]。本科自2017年以来，采用集束化压疮管理流程进行干预，经实施1年以上，取得了良好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2016年12月收治的311例Braden评分[2]为高危压疮患者，作为对照组，包括男162例，女149例，年龄 19-87岁，平均（51.6±7.2）岁；住院时间 2～185 d，平均（32.8±9.3）d。另选择2017年1月～2017年12月收治的398例此类患者，作为实验组。其中女185例，男213例，年龄16岁～99岁，平均（52.4±7.5）岁；住院时间 2～180 d，平均（32.6±7.5）d。两组患者的性别、年龄和住院时间等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组接受传统的常规护理，即护士进行Braden评分后，告知患者及家属预防压疮的治疗知识，为患者提供气垫床，定时给予翻身，以温毛巾擦拭受压部位，关注患者受压部位，结果记录于特护记录单[3]。

实验组按集束化压疮预防管理流程进行护理干预，具体包括“入院建立科室压疮管理小组-高危压疮筛查—前移高危压疮预防措施—个体化压疮治疗方案—护理人员培训—护理质量考评”这一模式。

1.3 集束化压疮管理流程

①建立科室压疮管理体系[4]：分别由责任护士、科室压疮质控护士、护理组长、科室护士长组成，负责科室压疮的评估、管理、培训。②入院高危压疮评估常规化：采用Braden评分量表及直观照片的入院评估常规化法。对于院外压疮带入者照片的留存，可取得第一手临床资料，易于后期的压疮发展评估比较。皮肤管理由患者基本情况评估与临床护理方案制定和执行两大环节构成，评估患者的基本情况和制定临床护理方案也是ICU患者皮肤管理的基本内容，前者包括患者生命体征、意识状态、配合行动能力、营养状况、有无大小便失禁、血管活性药物的使用、器械使用等情况进行评估和确认，明确皮肤易发问题及需重点关注的部位，为皮肤管理内容确定和临床护理方案的制定提供参考依据；临床护理方案制定后需对其进行落实，对于新转入患者，应认真做好全身皮肤情况的检查，利用手机拍摄压疮好发部位照片，不以局部评估整体不遗漏任一部位，保证检查的全面性，准确记录，由责任护士将照片发到科室微信护士群平台，对于高危患者加强了科室护士的直观认识，对于院外压疮带入者照片的留存可以取得第一手临床资料，压疮测量尺记录压疮的大小、分期、深浅等，易于后期的压疮发展评估比较。责任护士可以利用压疮图片向患者讲解压疮的危害及注意事项，取得患者及家属的配合，能有效的减少因压疮引起的潜在护理纠纷，提高护理服务满意度。对于因烫伤、皮肤病等原因引发的皮肤破损，应详细记录破损、水泡、出血点等性状，严格执行临床护理方案。③高危压疮预防措施的常态化和治疗的及时性：常态化落实各项预防措施，树立全体护理人员预防胜于治疗的理念，对于院外及新发压疮及时处理，促进压疮的早日愈合，系统分析影响皮肤破损的各类危险因素，有针对性地对皮损部位进行处理，包括换药、涂药、减压等，加强交接班管理，保证皮肤护理的连续性，同时应坚持早发现、早处理、积极防护的原则，提高皮肤护理的预见性。其一、多发伤骨折因需石膏托、支具等牵引固定者皮损的预防，重点关注骨突部位，在石膏托支具内放置新型的软聚硅酮泡沫敷料于骨突部位，可防水、透气、有效分散受压部位的压力，可防止微生物的入侵，并能保持皮肤一定的湿润度，限制皮肤水分的丧失，增加局部组织的抵抗力，同时能对抗摩擦力和剪切力；其二、耳廓皮肤受损的预防，重点关注面罩或固定式吸氧支持的患者，注意更换吸氧管绳，必要时可垫纱布和无边泡沫敷料；其三、鼻部皮肤破损的预防，重点关注机械通气和牵拉压迫止血患者，局部涂抹皮肤保护膜及调整插管方向；其四、面部及口腔皮肤破损的预防，对于采用牙垫固定插管的患者，应定期更换牙垫，尤其是无创机械通气患者因治疗需要面罩与患者面部需紧密贴合，防止漏气，因此在使用前需在患者面部受压部位剪裁合适的透明贴保护局部皮肤，对于不能进食的患者，应每日进行口腔护理；其五、捆绑袖带处和约束部位皮肤破损的预防，重点关注使用多功能生命体征监测仪的患者，注意袖带捆绑的松紧度，血压袖带应捆绑于病号服的外面，对于ICU四肢约束、意识不清、烦躁的患者，应在约束带内垫厚棉质纱布，保证约束带有足够的宽度，定时观察捆绑部位血运，更换约束部位，多重保护约束部位的皮肤；其六、颅脑手术头枕部伤口的管理及颈椎骨折枕部压疮的预防，利用大小纱布、大小护理垫制作适合伤口大小的棉圈，外面缠绕一圈弹力绷带，保持合适的形状，置于枕部对枕骨骨突部位起到了良好的减压作用；其七、大小便失禁的病人皮损预防，可联合应用皮肤保护粉和保护膜，保持局部的清洁干燥。赛肤润的使用可以隔绝皮肤，避免刺激性液体侵蚀，滋润皮肤[5]。④压疮管理小组预防指导具体化：通过对压疮的重要环节管理，建立科学的管理制度，对疑难病例压疮预防及治疗的难点进行分析学习，定期组织护士培训，提高了高危患者压疮预防的干预力度。⑤护理质量考评并将考核及培训制度化：将护理培训工作的实施分为三个阶段，第一阶段为动员护理人员积极参与，提高责任意识，对收集的皮肤问题进行深入分析并调整护理计划；第二阶段为专项培训，包括皮肤完整性评估、皮肤破损预防和处理、翻身与体位摆放等；第三阶段为护理项目执行，为保证皮肤管理的有序性和护理的有效性和安全性，严格执行交接班及相关规章制度，对各班工作进行监督和检查，以工作制度约束护理人员的行为，充分发挥全科室护理人员的积极性和主动性。压疮护理质量考评涉及压疮管理流程的各个环节，科护士长每天对高危压疮患者进行重点查房，医院压疮管理小组护士长每月重点抽查，护理部每季度全面检查。另外，高危压疮报告和压疮护理会诊制度的实施，使管理者能够在压疮发生前与护士共同探讨压疮的预防措施，并在全院范围内调动技术和物质支持，使管理者能够以帮助者的身份与临床护士一起解决临床工作中存在的问题，极大地提高了护理工作的内涵。

2 结果

两组患者经护理后，实验组398例中，4例发生压疮；对照组311例中，15例发生压疮。两组的发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组ICU患者的压疮发生情况比较

3 讨论

关于压疮发生的原因，可以概括为以下几点：①急诊入科血流动力学不稳定且使用血管收缩药物的患者，组织灌注不足、组织严重缺血缺氧，而血管收缩药物的使用收缩了皮肤、粘膜、内脏血管，增加外周阻力，保证重要生命器官的微循环血液灌注，导致了末梢组织进一步缺血缺氧，是导致压疮发生的重要原因[6]。②各种压力：ICU患者因意识或行动出现暂时性障碍，需长期卧床，并且因治疗和护理的需要，应予以保护性约束，身上多保留各种监测导线和治疗性管道，如多发伤致骨折的病人因需石膏托、支具等牵引固定，这些都成为了患者躯体移动及体位变换的限制性因素，致使患者身体局部组织长期受压，极易造成器械相关性压疮。③环境不理想。患者发热出汗、大小便失禁、伤口分泌物渗出等，均会使皮肤处于较为潮湿的环境中，对皮肤的影响较大。④营养不良。ICU患者处于高代谢状态，同时又在短期内无法进食，如大手术后患者因高代谢而出现负氮平衡现象，长期营养不良，致使皮下组织变薄、伤口愈合缓慢。⑤年龄。研究表明，发病率与年龄呈正相关。50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出7～8倍。年龄≥65岁伴有严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱；严重脱水或水肿[7]。

通过对ICU皮肤损伤的特点和皮肤损伤发生原因的分析，突显出ICU患者皮肤管理的重要性，护士通过与家属签署“压疮预警告知书”，明显提高了病人及家属对压疮防治的重视，另一方面护士的工作也得到家属的充分理解和认同，构建了和谐的护患关系,切实提高了优质护理工作的质量。集束化压疮预防管理流程的运用是在科学评估患者基本情况及合理制定临床护理方案的基础上，对患者进行有针对性、预见性的皮肤护理，不但让患者受益，也让临床护士和护理管理者受益。