PI-LL矫正度对后路长节段内固定融合术治疗退变性脊柱侧凸疗效的影响

易贵祥，凌向阳，李晖，邹杰，吴伟，刘盛伟，朱科宇，熊鹰

（四川省资中县人民医院骨一科，四川 内江 641200）

成人退变性脊柱侧凸（Adult degenerative scoliosis,ADS）是临床常见病，患者可出现严重的腰背痛并影响正常生活和工作，具有较高的致残率[1]。目前临床对ADS的治疗多以手术为主，并借助术前影像学对脊柱恢复冠状位和矢状位平衡情况进行有效评估，而其中最为重要的参数指标之一便是骨盆投射角与腰椎前凸角之差（the mismatch between pelvic incidence and lumbar lordosis,PI-LL）[2]。本文试就ADS患者经后路长节段内固定融合术治疗后，术后PI-LL矫正程度对患者预后的影响展开观察和研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年1月～2016年1月收治的120例ADS患者作为研究对象，纳入标准：①年龄＞50岁，病程2～8年，有不同程度的持续腰背痛、下肢酸痛、麻木，不能久坐久站等症状；②腰椎侧凸至少跨3个节段，且腰椎侧凸角均＞10°；③均具备后路长节段内固定融合手术指征；④随访时间＞2年。排除标准：既往有腰部手术史、脊柱外伤史，其他类型脊柱侧凸或伴有脊柱肿瘤、结核等。

依据术后即刻PI-LL的不同，将所有入选病例分为 PI-LL＜10°组（A 组）、10～20°组（B 组）、＞20°组（C组）各40例。A组中，男22例，女18例，平均年龄（62.98±4.13）岁，平均病程（2.32±1.13）年，融合节段 2～5个，平均（3.0±1.3）个；B 组中，男 21例，女 19例，平均年龄（63.27±4.18）岁，平均病程（2.65±1.20）年，融合节段 2～5个，平均（3.1±1.4）个；C 组中，男20例，女 20例，平均年龄（63.73±4.24）岁，平均病程（2.96±1.34）年，融合节段 2～5 个，平均（3.1±1.3）个。三组患者的性别、年龄、病程、融合节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

所有患者临床均行后路长节段内固定融合术治疗，行气管插管全身麻醉，取俯卧位，做后正中手术切口，顺棘突方向常规剥离双侧骶棘肌以充分显露融合节段关节突，对畸形关节突关节囊、骨赘进行切除，必要时可部分切除下关节突；减压受累节段，对相应的运动节段分别行椎间植骨操作，依据腰椎前凸角对连接棒做预弯处理并将其安装在凸侧，行旋转、平移操作以对畸形部位进行充分矫正；最后分别对凹侧、凸侧行撑开、加压处理，矫形满意后，取钛棒置入凹侧并将顶丝拧紧，常规放置引流管后逐层缝合切口。术中对椎体间融合节段外的其他节段，均采用椎板间或外侧横突间植骨融合。

1.3 观察指标

分别于术前、术后拍摄三组的脊柱全长正侧位X线片，测量并记录患者脊柱侧凸节段Cobb角、S1上终板经中点及中点垂线分别至股骨头中点连线的夹角（PI）、上终板 L1与 S1间的腰椎前凸角（LL）、PILL；统计所有患者术后并发症发生情况。

所有患者均随访24个月，采用Oswerstry功能障碍指数（ODI）对患者术前、随访末的功能障碍程度进行评价；采用日本骨科协会JOA评分标准对患者术前、随访末期的腰椎功能状态进行评价；采用视觉模拟评分法（VAS评分）对患者术前、随访末的腰背疼痛程度进行评定。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验；计量数据采用t检验；对符合正态分布的连续变量使用F检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组侧凸Cobb角及PI-LL指标比较

三组患者术前两项指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后24个月三组间的Cobb角差异亦无统计学意义（P＞0.05）；但术后三组PI-LL指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组术前术后侧凸Cobb角及PI-LL指标比较

2.2 三组并发症情况比较

B组患者内固定失败发生率5.00%分别明显低于A组的20.00%、C组的35.00%，另B组近端交界性后凸 (proximal junctional kyphosis,PJK)发生率7.50%也分别明显低于 A组的 27.50%、C组的40.00%，差异均有统计学意义。三组组间在内固定失败及PJK发生率上差异有统计学意义（P＜0.05），但三组术后内固定松动及翻修手术差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 ODI、JOA、VAS 评分比较

术后24个月，三组患者的ODI、JOA、VAS评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中B组术后24个月的ODI评分明显优于A组和C组，A组也明显低于C组，三组组间差异有统计学意义（P＜0.05）；但三组在JOA评分及VAS评分方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

表3 三组术前、术后24个月的ODI、JOA、VAS评分比较

本研究表1显示，三组患者术后随访24个月的侧凸Cobb角及PI-LL指标均较术前获得了极大的改善，经后路长节段内固定融合术是通过对冠状位侧凸进行矫正为目的，不仅能够充分减压以缓解患者腰背疼痛感，而且能有效改善脊柱畸形状态，促进患者形体和功能的恢复[3]。在此类手术中，患者多需行严格的术前风险评估和预后价值判定，尤其是对矢状位失平衡状态的恢复具有更高的临床指导意义。在诸多文献中，均将PI-LL视为首选的参考指标[4-5]。但目前，临床上对于PI-LL的最佳数值仍在探讨之中，Schwab等[6]认为PI-LL矫正应当以不超过11°为佳；而Lafage[7]却提出PI-LL应当根据年龄而选择，其中35岁以下为-10.5°，而75岁以上为16.7°。

本研究表2显示，三组在内固定失败及PJK发生率的差异有统计学意义（P＜0.05），其中以B组的发生率最低；但三组术后内固定松动及翻修手术差异无统计学意义（P＞0.05）。对于此类手术患者而言，内固定是否松动并不会对临床疗效起到至关重要的影响[8]；而PJK的发生率之所以差异较大，是由于目前此类手术以矫正LL为主，且其术后疗效的衡量也以患者矢状位平衡变化为主要指标，因此为追求更佳的治疗效果，必然使得患者术后容易出现PJK[9]。表3结果也证实了以上推断，即三组术后24个月的ODI、JOA、VAS评分均较术前明显改善，但组间JOA、VAS评分差异均无统计学意义，而B组ODI评分明显优于A组和C组，这与孙祥耀等[10]的研究结果相接近，充分说明了PI-LL矫正程度对患者预后有着积极的参考价值。

综上所述，经后路长节段内固定融合术治疗成人退变性脊柱侧凸时，将其术后PI-LL矫正至10～20°间更为适宜，不仅具有明显的治疗效果，且安全性更高，对于提高手术预后具有重要的临床价值。