中老年脊柱手术患者发生谵妄的危险因素Logistic回归分析

陈刚

（青海省人民医院骨科，青海 西宁 810000）

研究认为，术后谵妄多发生于术后24-72 h，不仅增加了肺部感染、褥疮和静脉血栓、跌伤等发生风险，还可延长其住院时间，增加了经济负担[1]。因此，探讨此类患者术后发生谵妄的危险因素，对于积极预防和干预均有重要的临床价值。本研究纳入了我院2012年3月～2016年7月行脊柱手术的350例中老年患者，其中37例发生术后谵妄，现统计所有患者的临床资料数据，并进行多元回归分析，以筛选其发生术后谵妄的独立危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2012年3月～2016年7月，共纳入350例于我科住院行脊柱手术的中老年患者，年龄均在45岁以上，麻醉方式均为全身静脉麻醉；排除既往有精神疾病史，或伴有脑部肿瘤、脑血管疾病、帕金森病等脑部疾病者。其中男213例，女137例；年龄45-76岁，平均（63.2±19.1）岁。患者手术方式为：（1）腰椎后路减压融合手术276例（78.9%），手术范围均为2个节段以内；（2）颈椎前路减压融合手术49例（14%），均为2个节段以内手术；（3）颈椎后路单开门椎管扩大成形术25例（7.14%），手术范围为3个节段以内。

350例患者术前夜间睡眠良好，均无需服用药物辅助睡眠；术前1 h均予以100 mg苯巴比妥以缓解焦虑和紧张情况。

1.2 围手术期处理情况

（1）围手术期监控：包括SpO2、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心电图等生命体征。麻醉方式：静脉注射芬太尼2-5 ug/kg，咪达唑仑0.04 mg/kg，异丙酚1.2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导。350例患者均未予以东莨菪碱或长托宁等抑制气道腺体或唾液腺分泌的药物。患者气管插管、通气后，设定通气频率12次/min、潮气量8-10 ml/kg，并保持pH值为7.35-7.45以及PCO2值为35-45 mmHg范围。麻醉维持方式为：TCI泵靶控输注瑞芬太尼（血浆浓度为2-6 ng/ml）、异丙酚（血浆浓度3-5 mg/ml），维持其脑电双频谱指数为40-60范围，心率与MAP的波动幅度不超过25%、SpO2在97%以上。

所有患者术后即时和术后1 d的氧分压、二氧化碳分压和血氧饱和度等血气分析均在正常范围，无CO2潴留或缺氧表现。所有患者术后第1天开始服用洛索洛芬60 mg，3次/d，连续3 d。

1.3 研究方法

依据美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版的相关标准[2]，观察上述患者是否出现术后谵妄（由我科联合精神心理科医师共同确诊），并将其分为谵妄组和无谵妄组。将其可能的相关因素进行统计，并首先进行单因素分析，对于组间有显著性差异的指标进一步进行多因素Logistic回归分析。其可能的相关因素如下：（1）术前因素：患者性别、年龄、教育程度、术前服药情况、体重肥胖指数、饮酒量、内科合并症情况、有无既往手术史、血红蛋白、血压、血生化指标和红细胞压积等；（2）术中因素：术中失血量、手术时间、术中输血量，以及术中发生血压低于80 mmHg的次数，和术中地佐辛、芬太尼、异丙酚的用量。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 21.0专业统计学软件进行处理，其中计量资料以(±s)表示，组间单因素分析采用配对t检验；计数资料的组间单因素分析采用卡方检验，将单因素分析中P＜0.05的指标进一步代入多因素Logistic回归分析，取检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 术后谵妄发生情况

术后37例发生谵妄，发生率为10.57%。发生时间为：术后1 d共29例，术后2 d共8例。将此37例作为谵妄组，剩余的313例作为无谵妄组。

2.2 单因素分析

表1可见，术中低血压发生次数和地佐辛的用量在组间有显著性差异（P＜0.05）。提示这两项指标与术后发生谵妄有明显相关性。

表1 中老年人群脊柱手术后发生谵妄的单因素分析

续表1

2.3 多因素Logistic回归分析

由表2显示，地佐辛用量（β=1.714，S.E.=0.561,P=0.007）、低血压次数 （β=1.768，S.E.=0.763,P=0.021），均为影响术后发生谵妄的独立影响因素。

表2 中老年人群脊柱手术后发生谵妄的多因素Logistic分析

3 讨论

术后谵妄是中老年脊柱手术患者的早期常见并发症之一，研究报道其发生率为10%-16%之间[3]，尤其是行主动脉手术、骨盆手术者[4]，而本研究共发生37例，发生率为10.57%，与上述报道较相近。本研究单因素分析发现，术中低血压发生次数及地佐辛的用量在组间有显著性差异（P＜0.05）；进一步行多元Logistic回归分析证实，上述两项指标均为其独立的危险因素之一。但手术方式、患者性别、年龄，术中失血量和输血量，以及手术前后的钠、钾、氯离子、血红蛋白等其他指标，在术后发生谵妄与无谵妄组之间并无显著性差异（P＞0.05），并非引起谵妄的可能因素。

关于术中低血压对术后意识障碍的影响，Wang等[5]指出，患者术中的平均动脉压与术后谵妄之间存在显著相关性，平均动脉压每下降10 mmHg，则术后谵妄的几率将增加2.3倍左右，若其平均动脉压在80 mmHg以下，术后谵妄的发生率将增加81%以上。本研究中，我们参照Wang等[5]的研究结论，将收缩压＜80 mmHg作为低血压的标准，结果显示，谵妄组术中发生低血压次数显著高于无谵妄组（P＜0.05），Logistic回归分析亦显示，术中低血压是引起术后谵妄的独立危险因素。分析其原因，可能是术中某一时刻患者的失血量增加，但补液并未及时跟进，从而导致低血压发生，虽然其经扩容补液后得以纠正，但可能造成了局灶性脑组织氧饱和度降低，从而影响术后的意识状态，发生谵妄的几率有所增加。

地佐辛是临床常用的强效阿片类镇痛药物，对术后疼痛有良好的缓解效果。有动物试验和临床研究认为，该药能加重麻醉对小鼠的记忆伤害，而且与神经系统之间有较复杂的联系[6-7]。王卫青[8]研究指出，地佐辛对术后谵妄具有明显影响，认为老年患者术中应尽量避免单用地佐辛进行镇痛。本研究中，组间单因素分析发现，谵妄组的地佐辛用量为（0.53±0.21）mg/BMI，而无谵妄组仅为（0.23±0.14）mg/BMI，组间存在显著性差异（P＜0.05）；多元Logistic回归分析亦证实了其为一项独立的危险因素。对于其机理，尚有待进一步深入研究。