射频消融对肝锐器伤合并海水浸泡的疗效观察

桑勇勇，蓝海斌，张小进，程 远，江 艺

现代战争中，士兵除受到枪弹等火器直接穿透伤外，在强冲击波下，摧毁物又以投射物的形式击中人体，由此增加大量机械伤[1]。其中腹部战创伤占10%～20%[2]，而在腹部创伤中，肝脏又是较易受累的脏器，濒海作战时又常合并海水浸泡的可能。肝脏质地脆且血运丰富，创伤后可造成较多失血，在合并海水浸泡时，由于海水的高渗性、落水导致的低体温，伤者存活时间明显缩短[3]，因此，需要一种快速且安全的止血方法挽救伤者的生命。国内外临床及动物实验研究证实，射频消融技术对严重损伤或肿瘤破裂所致的肝脏出血均有良好的止血效果[4-5]。本实验拟建立肝脏被锐器刺伤后合并海水浸泡的模型，探究射频消融的止血效果，为濒海肝脏锐器伤合并海水浸泡的治疗提供理论依据。

资料与方法

1 实验动物

选用10只成年雄性健康比格犬[SCXK(闽)2012-0002]，由福州总医院比较医学科动物实验中心[SYXK(闽)]提供，质量(13.75±0.65)kg。本研究的全部实验操作均得到中国人民解放军福州总医院伦理委员会审核通过(批号：IACUC-2018-09)。

2 海水的获取与理化特点

选取福建省长乐市南澳山海域海水，密封保存备用。海水理化性质为：渗透浓度1 261mmol/L，pH值8.3，密度1.05×103kg/m3，温度23℃，Na+浓度625mmol/L，K+浓度10.8mmol/L，Cl+浓度660mmol/L。

3 动物模型建立

实验前禁食12h，禁饮6h。给予氯胺酮(批准文号：国药准字H35020148，福建古田药业有限公司)20mg/kg联合地西泮(批准文号：国药准字H12020957，天津金耀药业有限公司)0.5mg/kg肌肉注射麻醉。麻醉满意后，经前肢隐静脉穿刺置管，并使用肝素封管。腹部备皮后固定于自制三角架，置于手术台。腹部常规消毒、铺巾，于右侧肋缘下一横指处切开进腹，刀口长约10cm。充分游离、暴露肝脏左叶，用手术刀在肝脏表面作“十”字型切口，切口深度约2cm，“十”字两边长约3cm，伴肉眼可见活动性出血。将实验动物开腹状态下置于高约150cm，直径约80cm盛有海水的桶中浸泡5min，使海水至其剑突水平。

4 实验动物打捞出海水后，立即转运至动物手术台。经前肢隐静脉留置管输入0.9%氯化钠溶液，静脉输液速度控制在3mL/(kg·h)。再次腹部常规消毒、铺巾，肝脏损伤处予以纱布压迫止血，使用1 000mL温热(40～42℃)生理盐水冲洗腹腔后进行肝脏射频消融止血。本实验采用美国RITA(1500X)射频消融发射器，最大输出功率为250w，双极电凝针规格为型号700-101320，其尖端可形成3cm的球形消融毁损区。将射频消融电极针插入肝左叶损伤区边缘，设置功率为150w，计时器设置为5min；射频消融完成后，改用针道消融模式，待温度达80℃时退针。重复上述操作，待出血区完全止血后关腹，独笼饲养。

5 指标收集与检测

(1)测量麻醉后、海水浸泡出水即刻时肛温，时间5min；(2)经前肢隐静脉抽血，检测术前，术后3、7、14d血常规与血生化指标；(3)记录犬术后生存时间，术后14d实验结束时处死实验犬。

6 统计学分析

结 果

1 体温变化及生存时间

10只实验犬麻醉后的肛温平均为(38.5±0.34)℃，经海水浸泡后打捞出水即刻的肛温平均为(37.1±0.18)℃，差异有统计学意义(Z=-3.797，P<0.001)。10只实验犬均存活至术后14d，存活率100%。

2 血常规结果

红细胞计数与血红蛋白浓度术前与术后对比差异无统计学意义。白细胞计数：术后第3天较术前显著升高(I-J=15.94，P<0.001)；术后第7天较第3天下降，差异无统计学意义(I-J=-3.642，P=0.181)；术后第14天较第7天显著下降(I-J=-9.651，P=0.001)，与术前相比差异无统计学意义(I-J=2.647，P=0.328)。血小板计数：术后第3天较术前显著下降(I-J=-61.000，P=0.025)；术后第7天显著上升，较术前差异无统计学意义(I-J=18.400，P=0.485)。见表1，图1、2。

3 血生化结果

白蛋白浓度术前与术后对比差异无统计学意义。谷丙转氨酶：术后第3天显著高于术前(Z=-3.780，P<0.001)；术后第7天较第3天下降(Z=-3.780，P<0.001)；术后第14天与术前相比差异无统计学意义(Z=-0.907，P=0.364)。谷草转氨酶：术后第3天显著高于术前(I-J=-24.770，P<0.001)；术后第7天较第3天显著下降(I-J=-19.620，P<0.001)，与术前相比已无显著性差异(I-J=5.150，P=0.225)。见表2，图3、4。

表1 实验犬在不同时间点血常规指标(n=10)

表2 实验犬在不同时间点血生化指标(n=10)

a：方差分析F值；b：Kruskal-Wallis H秩和检验χ2值

图1 实验犬在不同时间点的白细胞计数变化情况。白细胞：术后第3天较术前显著升高(I-J=15.940，P<0.001)；术后第7天较第3天下降，差异无统计学意义(I-J=-3.642，P=0.181)；术后第14天较第7天显著下降(I-J=-9.651，P=0.001)，与术前相比差异无统计学意义(I-J=2.647，P=0.328)。I-J方差分析后检验的统计值

图2 实验犬在不同时间点的血小板计数变化情况。血小板：术后第3天较术前显著下降(I-J=-61.000，P=0.025)；术后第7天显著上升，较术前差异无统计学意义(I-J=18.400，P=0.485)。I-J方差分析事后检验的统计值

图3 实验犬在不同时间点的谷丙转氨酶变化情况。谷丙转氨酶：术后第3天显著高于术前(Z=-3.780，P<0.001)；术后第7天较第3天显著下降(Z=-3.780，P<0.001)；术后第14天与术前相比差异无统计学意义(Z=-0.907，P=0.364)。Z为Mann-Whitney U秩和检验的统计值

图4 实验犬在不同时间点的谷草转氨酶变化情况。谷草转氨酶：术后第3天显著高于术前(I-J=-24.770，P<0.001)；术后第7天较第3天显著下降(I-J=-19.620，P<0.001)，与术前相比差异无统计学意义(I-J=5.150，P=0.225)。I-J方差分析后检验的统计值

讨 论

腹部创伤战时较为常见，其发生率可占所有战伤种类的10%～20%，科索沃战争中甚至达到了45%[6]。在腹部战创伤中，目前虽然仍以枪弹穿透伤， 炸弹、火炮及地雷爆炸伤为主，但由于新型武器的运用， 其杀伤威力大，被摧毁的物体因冲击波继发投射击中人体，由此增加大量机械性损伤，而肝损伤又是腹部战创伤中较为突出的问题。濒海作战时，士兵受伤后落水情况难免发生，由于海水高盐、高渗、低温和含多种细菌等特点，所造成战伤海水浸泡继发感染的细菌不同于陆战伤[7]。以往实验较多以小型动物为主或大多偏重于探索海水浸泡因素对实验动物的损伤局部组织病理学及感染病原学的影响[8-10]，且肝损伤合并海水浸泡实验未见报道。本研究以大型动物比格犬作为实验对象，致伤后将其置于自然获取的海水中浸泡，浸泡后实验动物体温明显下降，充分模拟实战情况下伤者落水的状态，较好反映了濒海作战时肝锐器伤合并海水浸泡的特点。研究表明，致伤动物在海水中浸泡时间过长，导致体温下降会出现严重的心血管功能紊乱及呼吸抑制等严重后果[11]。因此，本实验在将动物浸泡海水5min后，将动物打捞出海水，迅速将其转移至手术台，使用纱布压迫出血部位止血并以温热生理盐水灌溉、冲洗腹腔对其进行复温，有助于后续治疗，保证动物模型的稳定性。

射频消融是通过使电场中的极性分子和离子旋转摩擦产热引起局部组织温度升高而使组织发生凝固性坏死，目前其广泛应用于肝脏肿瘤的介入治疗和肝损伤的治疗。Zacharoulis等[12]将射频凝固治疗与常规手术止血方法进行对比，发现该方法能有效治疗肝损伤，且较常规手术治疗节省手术时间，并减少手术出血量。本实验所有比格犬均存活至术后第14天，血常规结果显示红细胞与血红蛋白术后与术前比较差异无统计学意义，血小板水平在术后第3天检测时下降，第7天再次检测已与术前差异无统计学意义，说明射频消融对此类创伤具有良好的效果。由于海水中含有多种细菌，在浸泡腹腔后可加重感染，因此使用温热生理盐水对腹腔进行冲洗不仅可以使动物体温迅速回升，也可以减少海水对腹腔及伤口的污染，本实验结果血细胞计数在术后第3天达到最高，术后第14天时已恢复至术前水平，表明感染得到了有效控制。血生化结果显示谷丙、谷草转氨酶在术后第3天时达到高峰，在第3天后开始下降，至术后第14天都已恢复至术前水平，而血清白蛋白浓度在术后与术前差异无统计学意义，也表明了此类创伤经射频消融止血后对肝脏的损伤会降低到术前水平，对肝脏的整体合成水平影响很小。

综上所述，本研究成功建立了肝脏锐器伤合并海水浸泡的大型动物模型，并初步证实了温热生理盐水反复灌洗联合射频消融止血对此类创伤具有确切的疗效。为进一步研究濒海战创伤的致伤特点及临床救治提供了实验基础。