锁定加压钢板、重建钢板及微创经皮锁定钢板内固定治疗锁骨骨折的疗效比较

刘 涛，胡三保

锁骨骨折是临床常见的骨折类型，锁骨中段是最常见的骨折部位，多由道路交通伤、摔伤、运动伤等引起，骨折发生后患者主要表现为骨折处明显肿胀、畸形、皮下淤血，活动肩关节时有明显的疼痛感[1-2]。目前临床上治疗锁骨骨折主要采用非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗具有经济、简单易行等特点，过往多采用此类治疗方式，但有研究报道显示非手术治疗锁骨骨折可能会出现骨不愈合、肩部肌肉部分功能受损等严重并发症[3-4]。随着近年来手术方法愈加成熟，手术逐渐成为锁骨骨折主流的治疗方式。锁定加压钢板内固定和重建钢板内固定是临床上治疗锁骨骨折的常用方式，均有较好的临床疗效[5-6]，微创经皮锁定钢板内固定是近年来兴起的一项微创手术，具有手术创伤小、患者术后恢复快等特点[7]。本研究旨在探讨锁定加压钢板、重建钢板及微创经皮锁定钢板内固定治疗锁骨骨折的疗效，以进一步分析三种术式的临床应用价值，为临床治疗锁骨骨折提供参考。

临床资料

1 一般资料

选择2016年12月—2018年1月首都医科大学附属北京安贞医院治疗的锁骨骨折患者127例。男性78例，女性49例；道路交通伤51例，摔伤36例，运动伤40例。纳入标准：(1)通过患者的临床症状和影像学检查确诊为锁骨骨折；(2)均为锁骨中段骨折；(3)均为新鲜骨折；(4)患者自愿接受手术治疗；(5)均符合相关手术的适应证；(6)患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：(1)病理性骨折者；(2)合并有其他部位骨折者；(3)合并有骨肿瘤、凝血功能障碍者；(4)随访时间少于6个月者。根据手术方式的不同将患者分为锁定加压钢板组(n=43)、重建钢板组(n=38)和微创经皮锁定钢板组(n=46)。锁定加压钢板组男性27例，女性16例;年龄18～62岁，平均43.65岁；致伤原因：道路交通伤19例，摔伤11例，运动伤13例；Robinson分型：2B1型20例，2B2型23例。重建钢板组男性23例，女性15例；年龄19～60岁，平均42.48岁；致伤原因：道路交通伤15例，摔伤12例，运动伤11例；Robinson分型：2B1型16例，2B2型22例。微创经皮锁定钢板组男性28例，女性18例；年龄18～64岁，平均43.11岁；致伤原因：道路交通伤17例，摔伤13例，运动伤16例；Robinson分型：2B1型19例，2B2型27例。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，伦理审批号为2015年伦审(第A013号)。

2 手术方法

锁定加压钢板组采用锁定加压钢板内固定治疗，患者取仰卧位，颈丛神经麻醉，常规消毒，在患者骨折锁骨上缘作一2～3cm的切口，清理血肿，显露骨折部位，对骨折部位进行复位后采用克氏针固定，选择合适的锁定加压钢板，通过皮下隧道放置于骨折部位前上方，选取合适的螺钉，在对应的位置作好切口后置入，确定固定效果较好后清理伤口，逐层缝合。重建钢板组采用重建钢板内固定治疗，患者取仰卧位，颈丛神经麻醉，常规消毒，沿患者骨折锁骨上缘作一6～8cm的弧形切口，清理血肿，对骨折部位进行复位，根据患者锁骨的形态选择合适的重建钢板内固定，确定固定效果较好后清理伤口，逐层缝合。微创经皮锁定钢板组采用微创经皮锁定钢板内固定治疗，患者取仰卧位，颈丛神经麻醉，常规消毒，在沿锁骨走行的骨折两端分别作2cm切口，采用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜之间作一隧道，沿隧道插入钢板，将钢板放置在锁骨上方或前方，固定螺钉1枚，调整钢板位置保证骨折两端各有2～3枚螺钉，于内侧再上1枚螺钉，骨折对位不满意者可使用剥离器进行撬拔复位，确定固定效果较好后清理伤口，逐层缝合。

3 观察指标

3.1 手术指标 比较三组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间。

3.2 肩关节功能评估 术后6个月采用肩关节功能Neer评分评估患者的肩关节功能，Neer评分主要包括疼痛、功能、运动范围、解剖四个方面，总分为100分，得分越高说明肩关节功能越好，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

3.3 血清炎症因子检测 术前、术后1d抽取所有患者的空腹静脉血3mL，以3 000r/min的转速分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清中白介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的水平。试剂盒均购于上海恒远生物科技有限公司，严格参照试剂盒中的操作指南进行相关操作。

3.4 生活质量评估 术后6个月根据SF-36生活质量评估量表评价三组患者的生活质量。SF-36主要包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康这8个领域，每个领域均可根据原始得分换算为百分制得分，公式为：百分制得分=(原始得分-该领域可能最低得分)/(该领域可能最高得分-该领域可能最低得分)×100，各个领域的得分越高代表了该领域的状况越好。

3.5 并发症 记录三组患者在术后出现的各类并发症。

4 统计学分析

结 果

1 三组患者手术指标比较

三组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，微创经皮锁定钢板组的术中出血量、住院时间、骨折愈合时间少于锁定加压钢板组和重建钢板组，锁定加压钢板组的术中出血量、住院时间和骨折愈合时间均少于重建钢板组(P<0.05)。见表1。

2 三组患者肩关节功能比较

术后6个月三组患者的肩关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 三组患者血清炎症因子比较

术前三组患者血清IL-1、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1d 三组患者血清IL-1、TNF-α水平均明显上升(P<0.05)，术后1d 微创经皮锁定钢板组的血清IL-1、TNF-α水平低于锁定加压钢板组和重建钢板组，锁定加压钢板组的血清IL-1、TNF-α水平低于重建钢板组(P<0.05)。见表3。

4 三组患者生活质量比较

三组患者术后6个月的生活质量各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

5 三组患者并发症比较

锁定加压钢板组患者术后出现1例切口感染，1例肩关节活动受限，1例皮肤感觉障碍，并发症发生率为6.98%(3/43)；重建钢板组患者术后出现2例切口感染，2例肩关节活动受限，1例皮肤感觉障碍，并发症发生率为13.16%(5/38)；微创经皮锁定钢板组患者出现1例肩关节活动受限，1例皮肤感觉障碍，并发症发生率为4.35%(2/46)。三组患者的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后三组患者获得的随访时间分别为：(8.37±2.03)个月、(8.78±2.45)个月、(8.42±2.16)个月，三组患者随访时间差异无统计学意义(P>0.05)，随访期间三组患者均未出现钢板断裂、螺钉松动等现象。

表1 三组患者手术指标比较

与锁定加压钢板组比较:#P<0.05；与重建钢板组比较:*P<0.05

表2 三组患者术后6个月肩关节功能比较[n(%)]

表3 三组患者血清炎症因子比较

与术前比较：△P<0.05；与锁定加压钢板组比较：#P<0.05；与重建钢板组比较：*P<0.05

表4 三组患者术后6个月生活质量评分比较分)

讨 论

锁骨是胸骨柄与肩峰之间连接上肢与躯干的S型骨性支架，起到将上肢应力传递至躯干的重要作用，由于锁骨位于皮下、表浅，易受到外界暴力的直接损伤，进而导致骨折[8-9]。锁骨骨折患者以往多采用非手术的方式进行治疗，然而随着近年来锁骨骨折的致伤原因发生了明显的变化，由过去的摔伤逐渐转为道路交通伤和极限运动伤，患者的软组织损伤更为严重，骨折稳定性下降更加明显，非手术治疗难以达到满意的效果[10-11]。钢板内固定是治疗锁骨骨折的经典方式，常见的术式有重建钢板内固定和锁定加压钢板内固定，其中重建钢板内固定手术切口较大，骨膜剥离的范围较广，患者术后恢复慢，与之相比锁定加压钢板内固定切口较小，且对骨折端周围软组织破坏较小[12-13]。经皮微创技术是一项较新的技术，近年来广泛运用于各类骨折手术中，微创经皮锁定钢板内固定的出现使得传统的复位、坚强内固定转变为桥接式生物力学固定，具有手术切口小、术中出血量少等优点，可有效保护骨折处周围软组织血运，确保骨折部分的血液供应，且不损伤锁骨上皮神经，利于患者恢复[14]。

在本次研究中，微创经皮锁定钢板组的术中出血量、住院时间、骨折愈合时间明显少于锁定加压钢板组和重建钢板组。这说明微创经皮锁定钢板内固定具有术中出血量少、患者恢复快的特点，这主要是因为该术式手术切口较小，而且对骨折端的骨膜及周围软组织造成的损伤很小，因此其术中出血量较少，患者恢复更快。而术后6个月三组患者的肩关节功能优良率差异无统计学意义，提示从治疗后的中期效果看，三种手术方式均有较好的临床疗效，可有效改善患者的肩关节功能。在外科手术中，手术切口、术中牵拉和生物材料的置入均会诱发和加剧机体的炎症反应，出现炎症应激[15]。IL-1具有广泛生物学活性，其主要有IL-1α和IL-1β两种存在形式， IL-1α和IL-1β均参与了机体的炎症反应[16-17]。TNF-α是常见的炎症因子，其本身具有炎性调节作用，并且可诱导IL-6、IL-8等炎性因子分泌，进一步加重炎症反应[18]。本研究结果显示，术后1d三组患者血清IL-1、TNF-α水平均明显上升，但术后1d微创经皮锁定钢板组的血清IL-1、TNF-α水平低于锁定加压钢板组和重建钢板组。这说明微创经皮锁定钢板内固定对锁骨骨折患者造成的炎症应激程度更小，这可能是因为该术式的手术创伤更小，进而利于降低机体的应激程度。锁骨具有支持肩胛骨、固定上肢的作用，是上肢骨中唯一与躯干连接的骨，对于上肢运动起到关键作用，锁骨发生骨折后患者的上肢活动度受限，严重影响患者的生活质量[19-20]。本研究结果显示，三组患者术后6个月的生活质量各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明三种手术方法均可较好地改善患者的生活质量，这可能与三种手术均具有明显的临床疗效有关。三组患者的并发症发生率较低，且各组比较差异无统计学意义。三组随访过程中均未出现钢板断裂、螺钉松动等现象，说明三种手术方法安全性相当。值得注意的是，本研究随访时间较短，未能对三种手术的远期疗效进行比较，在后续的研究中应加长随访时间，以更全面地比较三种手术的优劣性。

综上所述，锁定加压钢板、重建钢板及微创经皮锁定钢板内固定治疗锁骨骨折安全有效，改善患者的生活质量，然而微创经皮锁定钢板内固定术中出血量少、术后炎症应激程度小、患者恢复快，与其他两种手术方式比较具有一定的优势。在符合手术适应证的前提下，临床可优先采用微创经皮锁定钢板内固定治疗锁骨骨折。