三角肌入路与肩峰下入路锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折近期疗效及对凝血功能的影响

郑 旻，黄伟杰，杜晓禾，倪 纲

老年肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，是较常见的骨折类型，近年来其发病率有逐渐增高的趋势[1]。早期对肱骨骨折的治疗通常为悬垂石膏固定等非手术治疗，治疗时间较长，需较长时间才能正常活动，此外切开复位手术治疗对患者机体损伤较大，不利于术后恢复，而肩峰下入路锁定钢板手术固定作用显著，创伤面积小，应用于肱骨近端骨折优势明显[2]。既往文献报道[3]，肱骨骨折的治疗过程中因应激反应的出现，间接影响了患者凝血系统，可能会增加血栓形成的风险，因此在手术前后需要对患者凝血相关指标进行监测。本研究对笔者医院收治的80例肱骨近端骨折患者的临床资料进行分析，旨在探讨肩峰下入路与三角肌入路锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折近期疗效及对凝血功能的影响。

临床资料

1 一般资料

2015年1月—2018年1月笔者医院收治老年肱骨近端骨折患者80例。入选标准：(1)符合肱骨近端骨折诊断标准[4]；(2)年龄>65岁；(3)经医院伦理委员会同意，治疗前患者签署书面知情同意书(批号：伦审2015-21号)。排除标准：(1)有出血倾向或凝血功能障碍者；(2)存在严重沟通障碍或精神疾病者；(3)伴有桡神经损伤者。根据手术方入路的不同，将80例患者分为三角肌入路组及肩峰下入路组，每组40例。三角肌入路组男性25例，女性15例；年龄67～75岁，平均68.3岁。骨折Neer分型：二部分骨折8例，三部分骨折25例，四部分骨折7例。肩峰下入路组男性23例，女性17例；年龄66～72岁，平均67.9岁。骨折Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折 23例，四部分骨折8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

三角肌入路组：采用三角肌入路锁定钢板内固定治疗。在患者肩峰中点处作前纵向切口，仔细分离三角肌，将肱骨头与大结节完全显露，其余操作同肩峰下入路组。

肩峰下入路组：采用肩峰下入路锁定钢板内固定治疗。仰卧并臂丛麻醉，对手术部位进行消毒并铺巾。在肩关节外侧部位纵向切口，注意要防止周围的神经血管束损坏。剥离三角肌并将大结节充分显出，在两侧牵开肌肉并露出骨折部位，将血肿与小碎骨清除，复位骨折端。C型臂X线机检查确保固定结果满意后，选用适合患者的锁定钢板，在肱骨近端外侧放置并锁定钢板，再由远到近缓慢拧入螺钉，再次通过X线检查，确定后拧上锁定螺钉。逐层关闭切口并置入引流管。两组患者手术由同一位医师完成。

3 观察指标

(1)记录两组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间及术中出血量。(2)比较两组患者Neer评分变化情况。Neer评分标准：满分100分，>90分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差，分数越高，说明术后肩关节功能恢复越好。(3)比较两组患者凝血指标变化情况。取患者空腹静脉血3～5mL，3.8%枸橼酸钠抗凝，1 000～2 000r/min进行离心10min，分离血清，采用全自动血凝仪对患者手术前后的血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、血浆纤维蛋白原(FIB)进行测定。(4)对两组患者均进行为期6个月门诊随访(每4周1次)，比较两组患者并发症发生情况，比如切口感染、旋肱血管损伤。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者术中、术后指标比较

肩峰下入路组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间及术中出血量显著少于三角肌入路组(P<0.001)。见表1。

2 两组患者Neer评分比较

治疗后两组患者Neer评分均显著高于治疗前，其中肩峰下入路组Neer评分上升幅度显著高于三角肌入路组(P<0.05)。见表2。

3 两组患者凝血指标评分变化比较

治疗后，两组患者INR指标水平均无明显变化(P>0.05)，PT、APTT指标水平均较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗后，两组患者PT、INR、APTT指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；三角肌入路组患者治疗后FIB指标水平显著高于肩峰下入路组(P<0.05)。见表3。

4 两组患者术后并发症发生情况比较

肩峰下入路组患者术后并发症总发生率为2.50%(1/40)，显著低于三角肌入路组15.00%(6/40)(χ2=3.914，P=0.048)。见表4。典型病例见图1、2。

表1 两组患者术中、术后指标比较

表2 两组患者Neer评分比较

表3 两组患者凝血指标评分变化比较

同组与治疗前比较：*P<0.05；治疗后与三角肌入路组比较：#P<0.05

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

a b

图1 患者女性，54岁，道路交通事故致肱骨外科颈骨折。三角肌入路手术后9个月随访基本恢复正常活动。a.右肱骨外科颈骨折术前X线片(左)及三角肌入路切开复位内固定术后X线片(右)；b.右肱骨外科颈骨折术前CT冠状位(左)、术前CT三维重建(中)及三角肌入路切开复位内固定术后CT冠状位(右)

a b c

图2 患者女性，62岁，摔倒致右侧肱骨近端骨折，经前外侧肩峰下入路钢板内固定治疗，术后9个月随访显示功能恢复良好。

a.右侧肱骨近端骨折术前X线片；b.术中小切口大体照；c.术后9个月随访骨折复位良好

讨 论

肱骨近端骨折是临床中较常见的骨折类型，老年人骨密度较低，普遍存在骨质疏松，在受到外界挤压、摔倒时，肱骨容易发生骨折[5]。临床传统治疗手段多为外固定，其特点为固定时间长，易使关节僵硬，不利于功能恢复，此外采用内固定方式不牢固，容易产生内固定物断裂等并发症[6]。近年来较多文献采用锁定钢板治疗，在牢固固定骨折部位的基础上，还能缩短恢复时间，及早进行恢复性训练，更有益于肩关节术后的康复[7]。

本研究中，肩峰下入路组患者术后Neer评分均明显升高，且肩峰下入路组患者术后Neer评分显著高于三角肌入路组，表明肩峰下入路锁定钢板内固定对肱骨近端骨折疗效显著，能减缓患者手术部位疼痛，有助于恢复患者肩关节功能。APTT、INR、PT能够反映患者凝血功能，PT、APTT值过高则说明有凝血功能障碍，INR值过高则说明血液凝固所需时间较长。本组研究中，手术后两组患者APTT、INR、PT比较差异无统计学意义，而肩峰下入路组患者FIB水平较低，表明肩峰下入路组患者手术后应激反应与三角肌入路组相比较小，证实肩峰下入路锁定钢板内固定治疗可通过改善凝血指标避免血液出现高凝状态。另一方面，本组研究中肩峰下入路组患者的并发症发生率显著低于三角肌入路组，表明肩峰下入路锁定钢板内固定对于治疗肱骨近端骨折具有较好的安全性。

因肱骨近端骨折类型极其复杂，若在手术中发生损伤，不仅对肩袖功能有损害，且手术过程中的应激反应还会对肱骨头的血供有影响[8]。手术创伤会产生血液高凝，提高上肢静脉血栓形成的风险，因此在临床上有必要选择一种科学合理的手术方式。肩峰下入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折是一种科学的固定方式，能够加快患者肩关节的恢复[9-10]。该手术方式的临床优势如下：(1)手术切口小，手术操作较容易，对皮肤外观的改变较小；(2)可以保护腋神经和旋肱血管束，避免遭受损伤；(3)不需要切断三角肌，对机体组织的损伤小，减少对三角肌收缩功能的影响[11]；(4)骨折复位确切且稳定性高。此外，手术当中需注意以下几点：(1)复位大结节时，为避免损伤肩袖，操作不可过于剧烈；(2)内固定时应减少对软组织的剥离；(3)手术时应注意确保导向器钻孔与螺钉方向无误；(4)术后的康复训练应遵循指导，不宜剧烈活动。

综上所述，肩峰下入路锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折近期疗效显著，可显著改善老年患者肩关节功能及凝血功能指标水平，安全性高，值得临床推广。