不同手术入路锁定钢板内固定术对肱骨近端骨折患者肩关节功能的影响

郝鹏飞

(河南省郑州航空港郑港医院,河南 郑州451162)

肱骨近端骨折是临床常见的上肢骨折类型之一,肱骨近端骨折约占骨折人数的3%[1]。目前临床行手术治疗时常采用三角肌-胸大肌肌间隙入路,但该种入路方式形成的创面较大。随着现代医学的发展,微创医学逐渐应用于临床治疗,经三角肌外侧入路行锁定钢板内固定术因其微创的治疗特点受到患者及医务人员的青睐。本研究采用不同手术入路锁定钢板内固定术治疗肱骨近端骨折,旨在分析两种手术入路方式的差异性及对肩关节功能的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年2月在郑州航空港郑港医院外科治疗的95例肱骨近端骨折患者,按照随机数字表法分为对照组(47例)和观察组(48例)。对照组男24例,女23例;年龄28～63岁,平均(45.28±4.10)岁;骨折时间3～6d,平均(4.37±1.03)d。观察组男25例,女23例;年龄25～65岁,平均(45.87±5.36)岁;骨折时间3～7d,平均(4.64±1.20)d。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 均经过X线等影像学检查确诊为肱骨近端骨折;符合锁定钢板内固定手术适应证;家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 因其他原因引起的肩关节障碍者;病理性骨折者;对置入内固定物有禁忌证者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予三角肌-胸大肌肌间隙入路。于三角肌与胸大肌处行手术切口,在直视下进行骨折复位,并用克氏针在骨折部位固定,医师采用C型臂机透视观察固定情况,后取S3钢板在大结节间沟后1.0cm处及大结节下0.5cm左右进行固定处理,缝合手术切口。

2.2 观察组 给予三角肌外侧入路。于肩峰下做一约5cm的纵向切口,沿肌纤维走向将三角肌纵行钝性分离4cm左右,向两边牵拉三角肌,充分暴露肱骨大结节与骨折分离处。以牵引的方式复位骨折部位,在骨折近端置入克氏针以撬拨复位,恢复肱骨头及颈干的正常生理角度,采用C型臂机透视观察骨折复位情况及解剖结构,再次置入克氏针行临时复位固定。在肱骨外侧贴近骨膜建立与肌层的工作通道,防止损伤腋神经,将S3钢板于三角肌肌间隙置入,注意大结节顶点与钢板顶点保持水平,而钢板近端放置于结节部位,接骨板放置于骨折远端,贴附于大结节,克氏针临时固定近端,并进行复位,C型臂机透视确保正常解剖位置及接骨板贴附情况,检查后锁定螺钉固定接骨板近端,而接骨板远端则采用锁定钉经皮固定。拔除克氏针,发现肩关节活动良好后缝合切口。

3 疗效观察

3.1 观察指标 采用Constant-Murley肩关节功能评定表[2]评价患者术前、术后2个月、术后4个月的肩关节功能恢复情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果 两组术后2、4个月的Constant-Murley肩功能评分均高于术前,差异均有统计学意义(P＜0.05);且观察组术后2个月Constant-Murley肩功能评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肱骨近端骨折患者各时间点Constant-Murley肩关节功能评分比较(分,±s)

表1 两组肱骨近端骨折患者各时间点Constant-Murley肩关节功能评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组术后2个月比较,▲P＜0.05

个月观察组 47 38.28±6.30 70.88±5.13△▲ 79.55±7.10组别 例数 术前 术后2个月 术后4△对照组 48 39.41±5.06 63.26±7.09△ 78.42±6.07△t值0.338 0.000 0.407 0.963 6.011 0.833 P值

4 讨论

肱骨近端骨折由多种因素造成,其中骨质疏松症为主要因素,高能量创伤及暴力等因素也是造成骨折的原因之一。肱骨近端骨折会造成患者丧失肩关节功能,影响患者日常生活。锁定钢板治疗是针对较严重的肱骨近端骨折移位采用的主要手术方式,临床采用的入路方式包括三角肌-胸大肌入路与三角肌外侧入路,目前临床对两种入路方式的临床疗效尚无定论,因此研究两种入路方式对患者的影响具有重要意义。

腋神经首先从臂丛分支沿后上方向前上方走行,绕过肱骨外科颈支配三角肌的活动,腋神经损伤是导致肱骨近端骨折患者肩关节功能下降及丧失的重要原因之一[3]。三角肌-胸大肌肌间隙入路的特点是暴露范围大,在行切口时可以充分将盂肱关节暴露在术野中,减少对神经分支的损伤,且在肌间隙处入路可以避开腋动脉的走行,进而减少对腋神经的损伤。采用三角肌外侧手术入路治疗时,虽然腋神经是在三角肌深处走行,但沿着肩峰与肱骨外上髁连线做切口不超过5cm,纵行劈开三角肌约4cm,在插入锁定钢板时不会损伤腋神经。在研究过程中,笔者发现两种不同的手术入路方式均不会损伤腋神经,但观察组术后2个月的Constant-Murley肩关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),原因可能是三角肌外侧入路无须大面积剥离软组织,未对三角肌前缘部进行手术操作,对肩关节周围的肌肉恢复具有促进作用,另外对患肢的血运影响较小,可促进骨折部位的血运通畅,有利于患肢肩关节功能快速恢复[4]。

综上所述,三角肌外侧入路锁定钢板内固定术治疗肱骨近端骨折患者近期疗效确切,可明显改善患者肩关节功能。