2009-2018年10 075株肺炎克雷伯菌临床分布及其耐药变迁

欧阳娜，童德军，王 敏，胡秋莲，邓艳辉，柳恒卓，程珊璧

(中南大学湘雅二医院 1. 医院感染控制科； 2. 检验科微生物室，湖南 长沙 410011)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, KP)是一种临床上常见的革兰阴性致病菌。2017年全国CHINET耐药监测数据[1]显示，KP与大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌位居临床上常见致病菌的前三位。研究[2-3]发现，随着抗菌药物的广泛应用，KP耐药菌株的检出率呈现不断上升趋势，特别是既往对KP疗效很好的碳青霉烯类，其耐药菌株——耐碳青霉烯类KP(CRKP)的感染也逐年上升，其相关感染造成的病程迁徙，以及伴随的高致死率严重威胁患者的生活质量和生存，并给临床治疗带来了重大挑战，已引起国内外学者的高度重视。

KP耐药的变迁，不同区域存在较大的差异[4-6]。造成此差异的原因可能与不同地域、不同级别医院、不同科室诊治的感染类型存在差异有关，也可能与医生的处方习惯以及抗菌药物的实际供应等诸多因素有关。因此，掌握特定区域KP检出及其耐药信息，以及时间、科室空间分布规律，可更好地为该地区临床抗菌药物的使用，合理有效的治疗相关感染提供依据。此外，有关KP检出率及其耐药变迁，国内报道的数据最长监测时间多集中在5年左右，更长时间的监测分析相对不足。本研究旨在回顾性整理某院2009年1月—2018年12月近十年临床上KP的相关变化趋势，探讨其在不同临床科室之间，不同感染部位之间的分布规律，研究其抗菌药物耐药谱的变化，为更好地了解医院所在地区KP感染及其耐药变化的规律打下基础。

1 资料与方法

1.1 临床菌株信息的提取 通过电子信息系统，收集2009年1月—2018年12月该院所有临床细菌培养标本的数据，从细菌培养阳性标本中选取KP标本，排除重复送检者(同一患者多次送检培养出相同菌株，取第一次的数据)，共获得KP 10 075株。

1.2 细菌鉴定和药敏试验 所有菌株鉴定及药敏检测均采用 PHOENIX(美国BD公司生产)全自动微生物分析系统，其中米诺环素、替加环素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑林的药物试验采用K-B纸片扩散法测定。药敏试验操作及折点判定标准参照美国临床试验室标准化协会(CLSI)M100-S24[7]。

1.3 统计学方法 药敏结果应用WHNET 5.6软件进行统计，应用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料以例/株数或百分比表示，率的比较采用χ2及趋势χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 2009—2018年KP检出情况

2.2 标本来源分布 KP以痰标本检出株数最多，达6 274株 ，其次为血、尿、腹腔引流液标本，分别检出919、765、462株。肝脓肿穿刺液中KP检出率最高(38.9%)。临床科室分布中新生儿科检出细菌居首位的是KP，占该科室检出菌株数的36.1%。检出KP较多的科室依次为神经内科(977株，9.7%)、综合ICU(896株，8.9%)、老年科(885株，8.8%)、普通外科(804株，8.0%)、神经外科(798株，7.9%)、呼吸内科(698株，6.9%)。见表2。

表22009—2018年KP标本及科室来源分布

Table2Distribution of specimen sources and departments of KP from 2009 to 2018

来源总株数(n=99 950)KP株数(n=10 075)检出率(%)构成比(%)标本 痰39 4436 27415.962.3 血 9 893 919 9.3 9.1 尿10 452 765 7.3 7.6 腹腔引流液 4 395 46210.5 4.6 胆汁1 360 19314.2 1.9 创面分泌物1 067 14513.6 1.4 肝脓肿穿刺液 306 11938.9 1.2 前列腺液7 885 91 1.2 0.9 脑脊液 638 40 6.3 0.4 胸腔积液 127 1411.0 0.1 其他标本24 3841 053 4.310.5科室 神经内科6 815 97714.3 9.7 综合ICU9 506 8969.4 8.9 老年科6 805 88513.0 8.8 普通外科6 228 80412.9 8.0 神经外科4 795 79816.6 7.9 呼吸内科8 360 698 8.3 6.9 新生儿科1 541 55636.1 5.5 泌尿外科4 746 360 7.6 3.6 肾内科2 780 29110.5 2.9 胸外科4 023 308 7.7 3.0 血液内科1 900 26013.7 2.6 儿科2 113 32215.2 3.2 康复科2 350 29012.3 2.9 其他科室37 9882 630 6.926.1

表32009—2018年KP产 ESBLs和耐碳青霉烯类抗生素菌株检出情况

Table3Isolaion of ESBLs-producing and carbapenem-resistant KP from 2009 to 2018

年份ESBLs检测检测株数阳性株数检出率(%)CRKP检测检测株数阳性株数检出率(%)200953310018.853330.620105455710.554591.72011752638.475260.82012739425.7739223.0201374022830.8757192.5201457628649.7597508.420151 11062055.91 12513311.820161 47388259.91 51937724.820171 44979254.71 47740527.420181 7531 09762.61 82462734.4合计9 6704 16743.19 8681 65116.7

2.4 连续10年KP对常用抗菌药物的耐药率变迁 药敏试验结果显示，至2018年，除对头孢他啶、头孢西丁、阿莫西林/克拉维酸的耐药率<50%以外，KP对大部分广谱青霉素类、第一至第四代头孢类抗生素的耐药率(包括含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素)均上升至50%以上，2009—2018年KP对亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、阿米卡星的耐药率分别从0.6%、1.5%、16.4%、10.5%上升至34.4%、32.8%、38.4%、23.1%。2018年KP对检测抗菌药物耐药率最低的是替加环素(6.4%)。见表4。

2.5 不同科室、标本CRKP检出的变化趋势 2009—2018年各科室KP对亚胺培南耐药率增长较快，神经内科、神经外科、呼吸内科、普通外科、老年科均由0分别上升至52.9%、40.6%、29.4%、25.8%和20.9%，综合ICU由1.9%上升至63.7%，新生儿科由2.9%上升至31.7%(均P<0.05)。除2009—2011年以外，KP对亚胺培南耐药率同年度各科室之间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05) 。见表5。2009—2018年尿、血、腹腔引流液标本中的KP对亚胺培南耐药率均由0分别上升至34.0%、29.3%和22.9%，痰标本中KP对亚胺培南耐药率由1.0%上升至26.6%(均P<0.05)。KP对亚胺培南耐药率各标本之间比较，除2014、2016年差异有统计学意义外(P<0.05)，其他年份差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表6。

表4 2009—2018年KP对常用抗菌药物的耐药率(% )

表52009—2018年部分科室KP对亚胺培南耐药率的变迁(%)

Table5Change in imipenem resistance rates of KP in partial departments from 2009 to 2018(%)

表62009—2018年部分标本来源的KP对亚胺培南耐药率的变迁 (%)

Table6Change in imipenem resistance rates of KP from partial specimens from 2009 to 2018(%)

3 讨论

KP是社区感染和医院感染重要的条件致病菌，当机体抵抗力下降或广谱抗菌药物大量使用时，体内菌群失调，导致定植于体内的KP大量增殖，引发感染。本研究结果显示，2009—2018年该院KP的检出率呈逐年上升趋势，居革兰阴性细菌分离率的前三位，标本来源中占比最高的为痰，其次是血，提示KP最常见感染部位是呼吸道感染。KP所致血流感染多为继发感染，患者多合并其他部位感染，中心静脉置管等侵入性操作是造成血流感染的主要因素[8]，产ESBLs KP引起的血流感染30天致死率明显高于大肠埃希菌所致的血流感染[9]。因此，临床上应尽量减少侵入性操作。本研究中肝脓肿穿刺液中KP检出数量占此标本检出菌株数的38.9%，是细菌性肝脓肿的主要致病菌，与相关文献[10-12]报道一致。

研究[13]显示，KP是造成新生儿败血症最常见的细菌之一，而且多见于自身抵抗力较弱的新生儿，如早产儿、低体重儿等。本研究中，KP分离株占新生儿科检出病原菌的第一位，2016—2017年新生儿科KP对亚胺培南耐药率明显上升，此期间医院感染控制科联合医务部等相关职能部门，对其多重耐药菌和抗菌药物管理进行了专项整治，至2018年KP对亚胺培南的耐药率明显下降。

2017—2018年综合ICU对碳青霉烯类药物的耐药率明显高于同年度全院平均耐药率，神经内科等科室CRKP检出率也较高，可能与患者病情重、重症感染患者较多、大手术、住院时间长、应用多种广谱抗菌药物有关[14]。

药敏结果显示，2009—2018年KP对大多数β-内酰胺类抗生素耐药率呈逐年上升趋势，尤其是对第四代头孢菌素的耐药率增长明显，其中又以头孢吡肟为甚。KP对碳青霉烯类抗生素的耐药率也呈逐年快速上升的趋势，对亚胺培南的耐药率从0.6%上升至34.3%；对美罗培南的耐药率从1.5%上升至32.7%。2005—2017年全国CHINET细菌耐药监测网监测数据显示，KP对美罗培南和亚胺培南耐药率均由2005年的3%分别上升至2017年的24.0%和20.9%[15]。基于碳青霉烯类药物强大的抗菌活性， 临床上常将其作为严重革兰阴性菌感染的一线治疗用药，近年来KP对碳青霉烯类药物耐药率的快速增长，值得深思，提示临床应该提高标本送检率，根据药敏结果使用抗菌药物。对于CRKP的治疗，多项临床研究[16-19]显示，碳青霉烯类药物与替加环素或多粘菌素联合用药有协同作用，联合治疗全因死亡率明显低于单独用药。

本研究整理了近十年的耐药监测数据，比较和分析本院不同年度、标本来源、科室分布的KP在抗菌药物耐药率(特别是碳青霉烯类药物)等方面的差异，对了解本院KP的流行病学特征及耐药情况，为合理使用抗菌药物，延缓细菌耐药性的产生，有效地控制KP的感染，尤其是CRKP的传播和流行提供了科学的依据。