左心耳封堵术后封堵器（Watchman）表面血栓1 例

孙 博，马小静（武汉亚洲心脏病医院超声科，湖北 武汉 430022）

病例男，67 岁，发现“心房颤动”半年。既往有“脑梗塞”病史。欲行左心耳封堵术。术前相关检查：凝血功能：血浆凝血酶原功能时间12.3 s；国际标准化比值1.13；参比血浆PT值10.90。心电图检查：心房颤动；下壁等位性Q 波；T 波改变。心脏CTA 检查：左心房及左心耳均未见明显血栓；经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）检查，提示左心房及左心耳未见血栓（图1）。

术中顺利植入Watchman 封堵器30 mm 一枚，术后即刻TEE 检查，提示封堵器位置良好，左心房与左心耳间未见分流；封堵器表面未见血栓。出院后口服“达比加群酯”胶囊抗凝，用量110 mg，口服Bid。

术后50 天复查，TEE 结果提示： 于左心耳可见封堵器强回声，封堵器表面可见一稍高回声团块附着，考虑为血栓形成；与左心房间未见明显分流（图2～5）。后嘱患者加服“利伐沙班”片，2 月后再次复查TEE，监测血栓情况。两月后外院TEE 结果，封堵器表面未见明显血栓。

图1～5 TEE 图像。图1：术前，未见明显血栓。图2～5：术后复查，分别于食管中段水平，16°、38°、92°、137°时可见封堵器表面血栓 （箭头所示），大小分别为2.0 cm×1.2 cm、1.9 cm×0.9 cm、.4 cm×1.3 cm、2.3 cm×1.8 cm。

讨论心房颤动（房颤）为常见的快速性心律失常之一，其严重并发症为血栓栓塞事件。左心耳则是一个重要的血栓来源，可导致非瓣膜性房颤患者发生卒中或系统性栓塞。近年来研发的经皮左心耳封堵术 （Left atrial appendage closure，LAAC）可有效地预防血栓栓塞。LAAC 在预防房颤患者栓塞事件的有效性与安全性方面已被较多证据证明，因此LAAC 作为有抗凝禁忌的房颤栓塞高危人群替代预防栓塞策略已经被写入ESCAF 指南和中国房颤管理专家共识[1-3]。TEE则在LAAC 术前评估、术中监护及术后随访中均发挥着重要作用。在术前评估中，TEE 可以发现左心耳内边界不清的浓密血流云雾影，提示血栓前高凝状态；或发现边界清楚、形状不规则的低回声或稍强回声血栓团块；同时可以分析左心耳形态、大小、其口部直径及左心耳深度等[4]，为术者选择合适的封堵器提供依据。术中监护时，实时三维经食管超声心动图可全程监测鞘管运送及封堵装置释放，特别是在穿刺房间隔时对于穿刺位置的选取[5]，发挥着巨大作用。术后随访过程中，TEE 不仅可以评价封堵器的形态、位置是否良好，与左心房间是否有残余分流，还可以发现封堵器表面是否存在血栓。其中封堵器表面血栓发生率在所有接受过Watchman 封堵器治疗病例中约为0.2%[6]，导致血栓形成的原因包括：快速性心律失常、心房颤动、左心耳的形态及封堵器尺寸不当等；其中左心耳开口径较大、封堵器尺寸不当、左心耳深度较小及特殊形态的左心耳均为封堵器血栓形成的危险因素[7]。本例患者即为术后50 天常规复查，发现封堵器表面形成血栓，考虑为心房颤动导致的血液高凝状态所致。这对于临床医生调整抗凝药物的种类及剂量有着指导意义。

综上所述，随着LAAC 的全面开展，TEE 的应用必将随之增加，其在术前评估、术中监测及术后随访中占有重要地位，具有不可或缺的临床价值。