某儿童医院3岁以下儿童使用热毒宁注射液的处方分析

张 淼，李玉柳，闫聪聪，吴光华，牛振喜，王菊平，马姝丽*

0 引言

热毒宁注射液是由青蒿、金银花、栀子等经现代工艺提取制成的，具有疏风解表、清热解毒的中成药注射剂[1]。该药对上呼吸道感染，急性支气管炎，外感风寒所致感冒、咳嗽、高热、疱疹性咽峡炎以及小儿手足口病等具有良好的治疗作用[2-8]，因此在儿童疾病中被广泛使用。随着用药患儿的增多，其不良反应的发生率也呈现出一定的上升趋势[9-11]。由于部分医务人员对该药药理作用并不熟悉，以及说明书上3岁以下儿童的用法用量尚无明确的规定，所以，该药在临床上的规范化应用尚需进一步完善。笔者将我院2017年1-10月3岁以下患儿使用该注射剂的情况进行归纳总结，为临床合理使用提供参考依据。

1 资料与方法

选取我院HIS系统中2017年1-10月门急诊所有应用热毒宁注射液的3岁以下患儿处方，共计4 982张。将患儿按年龄、性别、诊断、用药剂量、用药频次、疗程、联合用药、是否冲管、不良反应等进行分类统计，并对热毒宁注射液的使用状况进行分析。

2 结果

2.1 患儿年龄和性别分布情况 在4 982张处方中，男2 803例，女2 179例；1岁以下患儿741例，1～2岁患儿1 865例，2～3岁患儿2 376例。其中，年龄最小患儿为3个月8 d。患儿年龄和性别分布见表1。

表1 使用热毒宁注射液患儿的年龄和性别分布(例)

2.2 开具热毒宁处方的诊断分布 在4 982张处方中，位居诊断前3位的分别是急性呼吸道感染(占63.89%)、肺炎(占13.11%)、支气管炎(占10.60%)，大多数诊断与热毒宁注射液说明书所示适应证相符，个别处方属于诊断不全或超适应证用药。患儿处方诊断分布见表2。

表2 开具热毒宁注射液的处方诊断分布

2.3 使用热毒宁注射液的剂量分布 在4 982张处方中，1岁以下患儿应用前3位的剂量为5 ml(占47.78%)、4 ml(占21.60%)、6 ml(占14.18%)；1～2岁患儿应用前3位的剂量为5 ml(占38.87%)、6 ml(占29.00%)、7 ml(占13.57%)；2～3岁患儿应用前3位的剂量为8 ml(占25.50%)、6 ml(占23.44%)、7 ml(占18.43%)，另外，10 ml占12.16%。具体用药剂量分布见图1～图3。

2.4 使用热毒宁注射液的用药频次和疗程 在4 982张处方中，所有患儿用药频次为1次/d，与说明书推荐频次相符。在应用热毒宁注射液疗程方面，1岁以下患儿中，疗程不超过5 d的占97.17%；1～2岁患儿中，疗程不超过5 d的占92.82%；2～3岁患儿中，疗程不超过5 d的占79.08%。疗程分布见表3。

图1 1岁以下患儿使用热毒宁注射液的剂量分布

图2 1～2岁患儿使用热毒宁注射液的剂量分布

图3 2～3岁患儿使用热毒宁注射液的剂量分布

表3 使用热毒宁注射液的疗程分布(例)

2.5 联合用药情况 在4 982张处方中，绝大多数联用抗菌药物或抗病毒药物，部分联合2种抗菌药物或者将抗菌药物和抗病毒药物联合使用。1岁以下患儿中，单独联用抗病毒药物最多，为375例(50.61%)，其中主要抗病毒药物为阿糖腺苷；1～2岁和2～3岁患儿中，单独联用头孢菌素最多，分别为1 293例(69.33%)和1 848例(77.78%)。具体情况见表4～表6。

表4 1岁以下患儿联合用药情况

注：*阿糖腺苷,#利巴韦林

表5 1～2岁患儿联合用药情况

表6 2～3岁患儿联合用药情况

2.6 冲管状况 在4 982张处方中，单独应用热毒宁注射液23例，无需冲管；其余与热毒宁注射液联用的注射剂均开具了0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，冲管率为100%。

2.7 使用热毒宁注射液的不良反应 2012-2017年我院共发生热毒宁的不良反应93例，3岁以下患儿35例，男22例，女13例。随着热毒宁注射液用量增加，患儿不良反应发生率呈上升趋势。其中，用量为10 ml时患儿发生率最高，占40.00%。见表7。

3 讨论

文献报道，热毒宁注射液引起的不良反应主要发生于14岁以下儿童，年龄越小其发生不良反应的几率越大，而且男孩发生率略高于女孩[2,9,11-12]。可能是由于热毒宁注射液成分复杂，引起不良反应的因素较多，其中的一些成分易于引发机体的免疫反应。儿童正处于生长发育阶段，身体的代谢能力较弱，药物容易在体内蓄积，也是不良反应发生的因素之一。本研究结果表明，我院3岁以下患儿不良反应发生率为37.63%，其中男性患儿为23.65%，女性患儿为13.98%，与文献报道一致。

在诊断方面，在4 982张处方中，诊断前3的分别是急性呼吸道感染(占63.89%)、肺炎(占13.11%)、支气管炎(占10.60%)，与热毒宁说明书上指出主要用于外感风热所致感冒、咳嗽、上呼吸道感染、急性支气管炎等诊断相符。但是部分处方诊断为11β-羟化酶缺陷症(16例)、癫痫(5例)、荨麻疹(3例)、贫血(3例)、头部开放性损伤(1例)、胃出血(1例)、肠绞痛(1例)、消化不良(1例)、无诊断(6例)，共36例(占0.72%)，为诊断不全或超适应证用药。

单次用药剂量方面，热毒宁说明书指出，3～5岁患儿最大剂量不超过10 ml，1次/d；3岁以下患儿用法用量未给出明确的可参考范围，遵医嘱。临床医生和药师在临床用药中同样缺乏文献和临床指南参考[13-14]。每年我院3岁以下患儿应用热毒宁注射液占20%左右，而不良反应发生率占37.63%，论证3岁以下患儿是否能用该药或明确3岁以下患儿的用法用量尤为重要。有文献报道，患儿年龄越大、日均剂量越小，其发生ADR的风险越低[9]。由图1～图3可以看出，1岁以下患儿常用剂量为5、4、6 ml；1～2岁患儿常用剂量为5、6、7 ml；2～3岁患儿常用的剂量为8、6、7、10 ml。结合表7发现，不良反应发生率随着热毒宁注射量的增加而增加，其中剂量为10 ml时不良反应构成比为40%，8、6、5 ml时不良反应例数分别占所有不良反应的17.14%、14.29%、11.43%。因此，在有明确用药指征的情况下，建议1岁以下患儿应用剂量不宜超过5 ml，1～2岁患儿不宜超过6 ml，2～3岁患儿不宜超过7 ml。

表7 热毒宁注射量与ADR发生率的关系

疗程和频次方面，热毒宁注射液说明书指出，上呼吸道感染疗程为3 d，急性支气管炎疗程为5 d。4 982张处方中，绝大多数患儿用药疗程不超过5 d，但仍有2.83%的1岁以下患儿，7.18%的1～2岁患儿，疗程在5 d以上，属于超说明书用药。中药注射剂的成分相对复杂，结合我院近几年不良反应发生状况，77.14%(27/35)的患儿不良反应发生于1 h之内，但是部分患儿属迟发型不良反应，长期应用可能会加重患儿的肝肾负担。因此，建议医师按照说明书疗程用药，避免造成患儿肝肾功能损害。

药物联用方面，单独应用热毒宁注射液的患儿较少，大多数与1种抗菌药物或抗病毒药物联用，再辅助盐酸氨溴索、VC、VB6等进行对症治疗；部分处方联用了2种抗菌药物或同时联用抗菌和抗病毒药物。对于部分严重患儿(手足口病、脓毒血症等)，处方中同时联用了糖皮质激素(甲泼尼龙琥珀酸钠)。中西药联用可以起到较好的协同作用，提高疗效。但是，热毒宁注射液与其他药品联用是否会加重患儿肝肾负担或增加不良发应发生，还需要我们进一步关注。

由于中药注射剂的成分复杂，与其他药物联合输注时可能由于理化性质不同而发生反应。因此，热毒宁注射液与其他药物联用要十分谨慎，我院药学部多次对热毒宁注射液的安全使用进行专项督导，目前临床医生均开具50 ml生理盐水或5%葡萄糖注射液，换药前先冲洗输液管，并保持一定的时间间隔，保证输液器中无上组药物残留，以免药物相互作用产生不良反应。 综上，热毒宁注射液在3岁以下患儿中的临床应用比较广泛，依据药品说明书合理规范化用药可以有效减少药品不良反应发生率，提高疗效。本次研究针对我院3岁以下患儿应用热毒宁注射液的情况进行分析，给临床上热毒宁注射液的合理使用提供了一定的参考依据。只有进一步完善3岁以下患儿用药剂量，规范临床使用，才能减少不良反应的发生，保障患儿用药安全。因此，亟需国家药监部门和临床专家组一起，结合临床实际状况，完善儿童用法用量和临床指南，使该药的使用更加合理规范。