左西孟旦对瓣膜置换术后心功能影响的临床研究

解鑫隆，尹晓清，倪广生，项 宇

0 引言

体外循环下瓣膜置换手术是治疗心脏瓣膜疾病常用且有效的方式，但由于心脏瓣膜病患者一般术前心脏功能较差，再加上手术损伤、体外循环所致的心肌缺血再灌注损伤及全身炎症反应等因素[1-2]，导致患者术后容易出现心功能下降，甚至发生低心排量综合征，危及患者的生命安全[3]。因此，促进瓣膜置换术后患者心功能的恢复对改善患者的预后至关重要。左西孟旦是一种新型的钙增敏剂类强心药，其能增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能扩张肺血管、冠状动脉及外周组织血管，改善血流动力学。多项国外临床试验已经证明，左西孟旦能够有效缓解心力衰竭患者的症状，提高心输出量和射血分数，降低死亡率[4-5]。目前，左西孟旦临床上主要用于各种原因所致的急性心力衰竭的治疗，本研究旨在观察左西孟旦对心脏瓣膜置换术后患者心功能的影响，以期为临床用药提供证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年12月1日至2017年12月1日湖南中医药大学第一附属医院心胸外科行心脏瓣膜置换手术的患者67例，行二尖瓣置换术34例，主动脉瓣置换术9例，二尖瓣+主动脉瓣置换术24例，其中同期行三尖瓣成形术29例。排除标准：既往有心肌梗死者或合并有冠心病且需血运重建者，感染性心内膜炎患者，合并有先天性心脏病者，未能有效控制的严重高血压者(收缩压>180 mmHg)，严重的肝肾功能不全者，术后收缩压<90 mmHg者(血管活性药物支持下)。本研究经医院伦理委员会批准，入选者签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用随机数字法将所有患者分为对照组(35例)和左西孟旦组(32例)。所有患者均行外科手术治疗，术中留置Swan-Ganz导管，手术过程均顺利，术毕立即入重症监护病房(Intensivecare unit，ICU)治疗，根据血流动力学情况给予常规正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农等)静脉泵注，并且给予西地兰强心，呋塞米注射剂利尿，硝普钠注射剂扩血管，输注胶体液补充血容量等治疗。左西孟旦组在上述治疗的基础上予以左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司，规格：12.5 mg/5 ml)，疗程24 h，首先负荷剂量为6 μg/kg，静脉注射10 min，随后维持量0.1 μg/(kg·min)。对照组给予等量生理盐水输注维持24 h。

1.3 观察指标 ①患者基本资料及术前NYHA心功能分级；②Swan-Ganz导管监测指标：术毕、术后24 h、术后72 h肺毛细血管楔压(Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)、肺动脉平均压(Pulmonary average mean pressure，PAMP)、心输出量(Cardiac output，CO)；③血清学指标:在术毕、术后24 h、术后72 h抽取静脉血，检测氨基末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)；④超声心动图指标:术毕、术后7 d行超声心动图检查，记录左心室射血分数(LVEF)、短轴收缩率(FS)；⑤住院期间指标:术后呼吸机辅助时间；术后ICU治疗时间；不良事件，包括术后低心排量综合征、心律失常(新发房颤、室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动和心室颤动)、住院期间心肌梗死、呼吸功能衰竭、再次开胸(术后引流量过多、心脏填塞)、神经系统相关并发症(头晕、头痛、脑栓塞和脑出血)、肝功能不全、肾功能不全、胃肠道反应(恶心、呕吐、顽固性呃逆、腹泻和便秘)、感染(伤口感染、医院获得性肺炎和败血症)和住院期间死亡。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 两组患者性别、年龄、身高、体重、合并高血压、合并房颤、术前NYHA心功能分级以及术毕时正性肌力药物评分方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术指标比较 两组患者手术时间、体外循环转流时间、主动脉阻断时间、手术方式比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者Swan-Ganz导管监测指标及NT-proBNP比较 两组患者术毕时PCWP、PAMP、CO比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后各时间节点PCWP、PAMP较术毕时显著降低(P<0.05)，随着时间的推移呈下降趋势，并且同时间节点比较左西孟旦组显著低于对照组。术后各时间节点CO较术毕时显著升高(P<0.05)，随着时间推移呈升高趋势，此外，同时间节点比较左西孟旦组显著高于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者基本资料比较(例)

注：正性肌力药物评分=多巴胺(×1)+多巴酚丁胺(×1)+氨力农(×1)+米力农(×10)+肾上腺素(×100)+去甲肾上腺素(×100)+异丙肾上腺素(×100)[单位μg/(kg·min)]

两组患者术毕时NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后各时间节点NT-proBNP水平较术毕时显著降低(P<0.05)，并且随时间推移呈下降趋势，同时间节点比较左西孟旦组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者超声心动图指标比较 两组患者术毕时LVEF、FS比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后7 d时LVEF、FS水平较术毕时显著升高(P<0.05)，并且术后7 d时左西孟旦组LVEF、FS水平较对照组亦显著升高(P<0.05)。见表4。

表2 两组患者手术指标比较(例)

注：MVR：二尖瓣置换；TVP：三尖瓣成形；AVR：主动脉瓣置换

表3 两组患者Swan-Ganz导管监测指标及NT-proBNP比较

注：与术毕时比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表4 两组患者超声心动图指标比较(%)

注：与术毕时比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.5 两组患者住院期间指标比较 左西孟旦组术后呼吸机辅助时间、ICU治疗时间均较对照组显著减少(P<0.05)，两组患者均无死亡病例，不良事件发生例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，左西孟旦组出现恶心1例，伤口感染1例，对照组出现新发房颤1例，医院获得性肺炎1例。见表5。

表5 两组患者住院期间相关指标比较(例)

注：与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

传统的正性肌力药物，如儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂等，短时间内应用可以提高心肌收缩力，而长时间应用则会增加心肌耗氧量，增加心肌顿抑以及心律失常的发生率，最终可能导致患者的死亡率增加[6-8]。左西孟旦作为一种新型的强心药物，其作用机制主要有：①与心肌肌钙蛋白C(cTnC)氨基末端结合，使得“cTnC-Ca2+”复合物构像的稳定性增加，从而在不增加心肌细胞内Ca2+浓度的情况下增强心肌收缩力；②抑制心脏磷酸二酯酶的活性使心肌收缩力加强[9]；③开放血管平滑肌的K+通道，扩张冠状动脉、肺血管及外周静脉等[10-11]；④减轻炎症反应[4,12-13]。因此，左西孟旦不仅可以提高心肌收缩力，不增加心肌耗氧量，并且可以扩张外周血管，降低体、肺循环的阻力，减轻心脏负荷，拮抗全身炎症反应，这些均有益于心功能的改善[14]。

本研究中Swan-Ganz导管监测显示，左西孟旦组和对照组患者术后24 h、72 h PCWP和PAMP均较术毕时降低，CO则升高，且左西孟旦组效果优于对照组。超声心动图结果亦显示，左西孟旦组和对照组患者术后7 d LVEF、FS水平均较术毕时升高，同样左西孟旦组效果亦优于对照组。上述结果表明，对心脏瓣膜置换术后的患者，在传统的正性肌力药物基础上加用左西孟旦，将有助于提高患者的心排出量，同时可以降低患者的肺毛细血管楔压及肺动脉压，改善患者的血流动力学，这与既往研究的结果基本一致[4]。

NT-proBNP主要由心室心肌细胞合成和分泌，当患者心肌缺血、心室壁张力增加、心脏负荷加重时，血浆NT-proBNP水平将迅速上升，NT-proBNP是诊断心力衰竭、判断心衰严重程度及评估预后的重要指标，其与心衰的严重程度及心功能分级呈正相关[15-17]。本研究结果显示，瓣膜置换术后的患者NT-proBNP水平随时间推移逐步下降，但是左西孟旦组NT-proBNP水平较对照组下降更明显，表明左西孟旦能更有效地改善瓣膜置换术后患者的心功能。

本研究结果显示，左西孟旦组术后呼吸机辅助时间、ICU治疗时间均较对照组显著减少，这可能与左西孟旦组患者心功能改善更明显有关。左西孟旦最主要的不良反应有头痛、顽固性低血压、室性心动过速等[18-19]。本研究中，两组患者不良事件发生例数比较差异无统计学意义，且左西孟旦组并未见头痛、顽固性低血压、室性心动过速等常见的不良反应，可能与本研究左西孟旦剂量不大且常规应用了正性肌力药升血压有关，也可能因为本研究的病例数太少而未监测到。

综上所述，本研究初步证实，心脏瓣膜置换术后常规应用左西孟旦注射液有助于改善患者的心功能，降低NT-proBNP水平，缩短患者术后呼吸机辅助时间及ICU治疗时间，并具有一定的安全性和耐受性，值得临床推广。但是，对于心脏瓣膜置换术的患者，在加用左西孟旦之后能否减少传统正性肌力药物的用量、缩短正性肌力药物应用的时间，甚至完全替代传统的正性肌力药物，还需进一步探讨。本研究存在样本量少、监测指标少、观察时间短等不足之处，其临床疗效和安全性还需更多的临床研究来支持。