老年股骨转子间骨折患者的围手术期风险评估与控制

2019-06-14

中国继续医学教育 2019年14期

在老年骨折疾病中股骨转子间骨折较为常见，且老龄化的加剧发展提升了该疾病的发生率。目前临床对于该疾病常选择非手术治疗，虽然操作便捷但是会延迟骨折愈合，加之卧床时间过长，会提升并发症发生率，如肺炎、压疮，提升了病死率和致残率[1]。近年来，临床逐渐引入手术治疗，其不仅可将并发症发生率显著降低，患者的生存质量也可明显改善。但是老年患者代偿能力较弱，会增加手术风险，由此可见，加强围手术期的风险评估对降低并发症和死亡率具有重要意义[2]。为此，本院对老年股骨转子间骨折患者的围手术期风险评估与控制效果进行分析（时间在2017年2月—2018年4月），具体情况见下文描述。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2017年2月—2018年4月老年股骨转子间骨折患者80例作为研究对象。患者年龄为56～87岁，平均年龄为（69.22±4.51）岁。依据致伤原因可划分为30例患者为跌倒伤，50例患者为交通事故。依据骨折Evans分型可知，20例患者为Ⅰ型，30例患者为Ⅱ型，15例患者为Ⅲ型，15例患者为Ⅳ型。

1.2 方法

术前的风险评估：患者入院后需将术前检查完成，之后指导患者开展功能训练，同时配合内科对症治疗。利用死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重程度评分系统（POSSUM，见表1所示）对患者的手术风险进行评估，若得分低于24分，说明低危，若得分介于24～48分，说明中危，若得分超过48分，说明高危[3]。就低危和中危患者而言，开展手术治疗需符合以下要求，空腹血糖参数需低于10 mmol/L，血压参数需控制在160/90 mmHg，血红蛋白需高于90 g/L，中性粒细胞比率、心脏彩超射血分数分别低于80%、大于40%，不吸氧条件下血氧饱和度需超过93%，体温需维持在36.7～37.2 ℃[4]。就高危患者而言，若病情有所好转，与低危和中危的标准相符，上述条件均满足方可实施手术。麻醉以腰硬联合麻醉为主，若患者使用抗凝药物则实施全身麻醉，若停止服药时间达到7天，可实施腰硬联合麻醉[5]。手术方法需结合患者的自身状况和骨折类型进一步明确。

手术后的风险评估：患者完成手术后12小时，可予以抗生素治疗。之后结合术中出血量、尿量和补液量将补液计划予以明确，在此期间需对静脉输注速度严格把控，避免发生心衰[6]。医护人员需告知患者正确的肺部功能训练方法，对其呼吸音变化严密观察，一旦闻及湿啰音需配合吸氧和雾化。同时对患者进行拍背，加快痰液迅速排出，必要时可在医嘱条件下使用抗生素[7]。若患者合并糖尿病需对其血糖予以检测，结合结果对胰岛素用量进行调整，确保空腹血糖参数为6 mmol/L，若患者的切口愈合良好，可将降糖药物改为口服。对患者予以功能锻炼指导，并对其患肢进行活动，该操作可在CPM机辅助下开展[8]。另外，患者完成手术后6小时可予以流质饮食，之后向普食过度，并加强营养支持，从而对疾病的康复起到促进作用。

1.3 指标的判定依据

对患者实施风险评估和控制后的并发症发生率进行统计，并分析80例老年股骨转子间骨折患者的临床资料。

2 结果

80例老年股骨转子间骨折患者中，实施腰硬联合麻醉、气管插管全身麻醉的患者分别为70例、10例。开展动力螺钉固定的患者、开展股骨近端防螺旋内钉固定的患者和开展股骨近端解剖钢板固定的患者分别为5例、60例和15例。

80例老年股骨转子间骨折患者实施风险评估和控制后，发生并发症的患者有2例，其中1例患者为下肢静脉血栓，1例患者为感染，比例为2.5%。

3 讨论

近年来，医疗技术日新月异的发展，在老年骨折中手术治疗获取了高度认可并广泛应用，同时也提升了安全性。手术治疗不仅可将卧床并发症减少，患者的生存质量会显著提高，从而降低死亡率[9]。通常情况下，老年患者较易合并重要脏器疾病，如：心脑血管等，开展手术会提升并发症发生率，因此对于该类患者而言，加强围术期的风险评估和控制措施具有重要意义，不仅使手术效果得以保证，同时可将并发症发生率降低，加快康复进程[10]。

手术风险的高危因素与合并症、急性生理紊乱存在相应的关系，同时与手术创伤程度有着直接关系。目前，临床采用的手术风险评估系统呈多样性，各有利弊，主要对并发症、死亡率和影响预后的危险因素进行评估。在外科手术风险评估中POSSUM评分系统应用相对广泛，依据程度将其划分为1分、2分、4分、8分，最严重为8分，为了提升预测精确性需要加入6项手术相关因素，进行6个月的前瞻性试行，表示获得准确结果，即为经12个生理学参数和6个手术严重性评分，可将手术患者的并发症、死亡率准确预测。通常情况下，老年骨折患者的血压、血糖和肝肾功能均会对麻醉、手术耐受情况和康复效果造成直接影响，因此临床需加强此类状况的风险评估。

老年患者术后较易发生认知障碍，且在术后3天有较高的发生率，其比例可达20%。临床初步认为引发因素与麻醉存在相关性。与此同时，若老年患者伴有反应迟钝等症状，会提示误吸、死亡发生率，因此临床需对该类患者的护理进行强化[11]。从并发症发生率来看，80老年股骨转子间骨折患者实施风险评估和控制后，发生并发症的患者有2例，比例为2.5%。由此可见，对老年股骨转子间骨折患者开展风险评估和控制，并发症得到了显著的控制，更加证实了该方法的优势和可行性[12]。