胃息肉内镜下治疗患者临床路径变异因素研究

临床路径（clinical pathway，CP）是指针对某种疾病或者某种手术所建立的一套标准化的治疗模式或程序，是一套具体而详细的以时间为顺序的医疗服务计划单，通常以表格或路径图的形式存在，起到规范医疗行为、降低成本、提高医疗质量的作用[1-4]。胃息肉是临床的常见病、多发病，现多采用内镜下治疗，虽然其临床路径的诊疗方案已经十分明确，技术也非常成熟，但由于患者个体差异、医务人员及医院管理制度等诸多因素的影响，在临床路径的实施过程中可能出现偏离路径的情况即是变异[5-6]。变异不仅影响路径实施效果，还会增加路径的管理难度。因此，只有准确的判断临床路径的变异因素，并对变异因素进行分析，针对变异采取有效措施进行干预，才能使临床路径真正起到合理利用医疗资源，减少医疗差错，持续改进医疗质量，使患者达到最佳康复效益的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月—2017年12月确诊为胃息肉并入住兴化市人民医院消化内科拟行内镜下治疗的患者，总共803例，其中男292例，女511例，年龄20～84岁。

1.2 纳入标准

符合原卫生部制定的胃息肉临床路径入径标准（2009版）：（1）入院第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102）；（2）患者虽合并基础疾病但不影响临床路径流程实施。

1.3 变异的判定

1.3.1 变异分类 按照2010年原卫计委临床路径试行方案中，根据变异发生的性质，分为正性变异与负性变异。正性变异是指临床路径提前进行或完成。负性变异是指临床路径推迟进行或完成。根据变异来源的不同可分为与患者相关的变异、与医护人员相关的变异、与医院系统相关的变异和疾病转归相关的变异。根据变异管理的难易程度分为可控性变异与不可控性变异。

1.3.2 变异因素 患者拒绝完善术前检查或增加检查及用药者；检查或者治疗提前完成者；周末不检查或农忙时节患者突然增多，检查或治疗延迟者；合并基础疾病，治疗过程中出现病情加重，需要治疗者；治疗组之间医嘱存在差异者；在治疗过程中出现并发症者；病理性质为恶性者；要求延迟或提前出院者。

1.3.3 退出路径原则 治疗过程中，患者要求出院、转院或者更改治疗方案需要退出临床路径的；治疗过程中出现严重的并发症，或者其它疾病加重，需要改变原治疗方案的；其它严重影响临床路径实施，更改原治疗方案的。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件，计量资料采用（±s）表示，且进行t检验；计数资料采用例数（百分率）表示，采用卡方检验进行组间比较。临床路径变异因素采用logistic回归分析方法：进行logistic回归分析时，因变量为是否退出临床路径（“0”代表完成路径，“l”代表退出路径），自变量为导致退出临床路径的变异因素，包括患方因素、医护因素和医院系统三方面，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响变异的原因分析

本次入选的胃息肉患者共803例，共变异144例，其中男性292例，变异50例；其中女性511例，变异94例（见表1、表2）。

2.2 患者变异的类型

根据变异发生的性质分为正性变异和负性变异，其中正性变异32例（22.22%），负性变异112例（77.78%）；根据变异来源分为与患方相关的变异、与医护人员相关的变异及与医院系统相关的变异，其中与患方相关的变异103例（71.53%），与医护人员相关的变异36例（25.00%），与医院系统相关的变异5例（3.47%）；根据变异管理的难易程度分为可控性变异和不可控性变异，其中可控性变异41例（28.47%），不可控性变异103例（71.53%）（见表3）。

表1 胃息肉患者基本情况

表2 胃息肉患者变异因素分析

表3 胃息肉患者变异类型分类

2.3 变异因素的回归分析

通过对变异因素的logistic回归分析发现，患方因素是引起变异的主要因素，差异具有统计学意义（P＜0.05），医护因素和医院系统引起的变异无统计学差异（见表4）。

3 讨论

3.1 变异因素的分析

3.1.1 与患方相关的变异及干预措施 对于与患方相关的变异因素如患者拒绝检查或要求进行路径外的检查或治疗；出院时间短于或者长于路径出院日期等。需要管床医生在患者入院后路径入组前给予详细的告知，加强沟通，耐心的给病人讲解实行临床路径带来的好处，并把临床路径表单规定的每日诊疗项目一并拿给患者，并按照要求签署临床路径告知书，这样患者就会对自己的整个诊疗经过有个形象的认识和充分的理解，有利于配合医生的统一管理和接受高效率的临床治疗。对于患者合并有高血压、冠心病等基础疾病者，需要管床医生在患者入院后入路径前详细的询问病史及用药史，确保停服阿司匹林、波立维等抗血小板药物至少 1周[7]；对于手术时机及停药原则等，做到心中有数。做好以上准备再择期入院。对于患有其它基础疾病者，同样在入院后路径入组前认真的询问病史，确定此类基础疾病者是否处于稳定期，并完善相关检查，对患者的整体情况进行综合评估，排除手术禁忌证，必要时请相关科室会诊协助诊治，使基础疾病等控制在手术允许的范围内，降低退出路径的机率。

3.1.2 与医护人员相关的变异及干预措施 由于部分医护人员受长期临床工作习惯与观念的影响，错误的认为临床路径的开展程序繁琐且增加额外工作量，加之医护人员不熟悉整个路径流程和每个阶段的开展的诊疗项目，随意退出路径容易导致变异发生。对于此类变异应该由医院统一安排培训，涉及的人群范围要广，除了本科室医师外，还应加强对规范化培训医师、进修医师和实习医师的培训。首先要求医师对入院患者是否能进人临床路径要有充分的认识，并进行严格的筛选；其次要求医师及相关人员熟悉路径各诊疗阶段的诊疗项目，减少医嘱操作失误，再次，各医疗组对路径文本达成共识，减少医疗组间医嘱差异。对于因为医务人员的“照顾”，患者有些检查或治疗得以提前进行的，此类变异属于正性变异[8]，但容易给科室或者医院造成不良影响，应严格把控，对违规者给予通报批评，严重者采取一定的惩罚措施。另外患者术后出现的出血、感染等并发症，虽与患者的病情复杂程度、个体差异、对疾病的认识等有关，但也与医务人员的认知水平、诊疗水平、工作态度等有关，通过加强对医护人员认知水平、技术能力等的培训，有助于减少此类变异的发生。

3.1.3 与医院系统相关的变异及干预措施 与医院系统相关的变异，我们需要根据空缺床位数在合适的时间点预约合理的病人数量，避免造成患者入住率的突然增加；周末不预约临床路径患者入院，这样不但造成患者检查和治疗的延迟，还会影响其它非路径患者的正常入住。但由于患者来源大多是新农合患者，所以农闲时间容易出现患者的大幅增加，容易造成部分医技科室出现排队、等待时间过长甚至报告延迟等现象。针对医技科室出现的诸如此类现象，需要查找原因，挖掘潜力，制定了相应的整改措施，提高效率。

3.2 退出临床路径的变异因素分析及干预

临床路径具有一定的主观性，加之患者的身体素质、心理素质等差异，患者对临床路径治疗的生理反应也不尽相同[8-9]。由于主客观因素的存在，在对患者进行临床路径治疗过程中，产生临床路径变异在所难免。有些路径变异并不影响对患者疾病的治疗，但有些临床路径会在变异中变得不可控制，不能对患者再根据当初设定的方案进行治疗的现象。这种无法控制的临床变异采用退出路径的方法[10]。

在本研究中采用logistic回归对于退出临床路径的变异因素进行分析[11]，结果发现：患方因素如患者要求出院、拒绝检查等在患者退出临床路径的独立危险度中非常高，可见患方因素不仅导致临床路径变异的发生比例增高，还显著增加临床路径退出的危险度，这一点与以往的研究相似。以往有研究还发现[12]，术后并发症如术后出血、感染等也是导致路径变异和退出的危险因素之一，本研究中未发现术后并发症是患者路径退出的危险因素，可能与我院医生对于适应症的严格把关及诊疗技术的不断提高有关。患者依从性差并不是不能干预的，充分的认识到问题的所在，分析其发生的原因并针对不同原因制定相应的干预措施，这样才能使临床路径系统逐步走向成熟。

表4 患者退出路径的变异因素的logistic回归分析

临床路径是建立在偱证医学基础之上的一种医疗服务程序，其优点在于可以增加患者满意度，缩短平均住院日，减少治疗费用，提高医疗质量，降低临床治疗的风险，有助于加强医院科学管理、学科建设和医院形象的提升；但在诊疗过程中，由于患方的因素、医护人员的因素及医院系统等的因素，有些变异的发生是允许的也是不可避免的。通过对变异因素的分析和总结，找到临床路径实施过程中存在的问题，并对其进行评估、修正和改良，达到优化医疗流程，规范医疗行为，实现医院和患方双赢的目的。