新生儿脑损害相关产科医疗纠纷分析

医疗纠纷和医疗事故是现行的医疗服务过程中不能回避的问题，已引起国家和社会的广泛关注，医疗界也承受着巨大的压力。因此，一线医务人员需要不断反思和总结纠纷发生的原因，避免和减少医疗差错和事故，提高医疗服务质量，更好地维护医患双方的合法权益。产科是医疗纠纷高风险科室，其中涉及新生儿预后的医疗纠纷与儿科学有密切关系。产前检查的普及和产科技术的发展，极大提高了新生儿出生存活率，但也对产科医务人员提出了新的要求。本文分析某市医学会医疗事故鉴定中涉及新生儿脑损害的产科医疗纠纷28例，从儿科学视角分析产科医疗纠纷，为广大产科及儿科医务人员提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某市医学会2013年1月—2017年12月受理的涉及新生儿脑损害的医疗纠纷鉴定申请28例。其中，男患儿21例，女患儿7例；申请鉴定时年龄2～13月龄（2例分别在2月龄、3月龄死亡）；新生儿期诊断“新生儿重度窒息、缺氧缺血性脑病”24例、“缺氧缺血性脑病”4例。

1.2 方法

收集医疗事故鉴定报告书及查阅原始病历记录。对医疗事件的医患双方资料、医院等级、双方争议要点、病例特点、影像学结果、是否判定为医疗事故及原因、责任等级等进行分析。

1.3 观察指标

主要观察指标为医疗纠纷所涉及医院级别的分布情况、医疗事故等级及责任程度的比例、医疗事故及责任原因的发生率。

2 结果

本组28例医疗纠纷涉及各个级别的医院（表1），其中三级医院及民营医院无一级事故发生，各级医院均有不构成事故的纠纷发生；28例中鉴定为医疗事故19例，事故等级及责任程度以二级、三级事故和次要、轻微责任为主（表2）；判定医方承担责任的原因（表3）分别为分娩方式选择不当、新生儿护理缺陷和病历记录缺陷，9例因病历记录缺陷被判定担责（占9/19），个别案例妊娠经过顺利、产检完善，但病历存在明显的记录及分析缺陷被判责，提示病历的记录情况在医疗纠纷的鉴定中具有重要作用。

3 讨论

产科是医疗纠纷的高危科室，国内多篇相关文献[1-2]均报道产科的医疗纠纷率均位于外科系统中申请鉴定数较多的前三位科室，经鉴定确认的医疗事故率也位居前三位。德国、英国等[3-4]国外研究的统计数据也与此相符。产科医疗纠纷主要争议点分别为：死亡（母、婴或母婴）、功能障碍、新生儿脑损伤，其中儿科参与的纠纷全部为要求鉴定接生过程失误造成新生儿脑损伤并遗留后遗症。

本组全部共28例儿童均为出生不顺利或出生早期出现反应异常诊断缺氧缺血性脑病（HIE），经治疗仍有脑功能障碍，后续诊断脑性瘫痪。患方均主张由于医方医疗技术或责任心不足致分娩不顺，导致新生儿窒息继发HIE等，并遗留脑性瘫痪、全面性发育迟滞等神经系统后遗症。

表1 医疗纠纷涉及的医院级别分布

表2 医疗事故等级及责任程度

表3 医疗事故及责任原因

脑性瘫痪是发育期胎儿或婴儿非进行性脑功能损害，诊断主要依据病史及体格检查。围生期危险因素与脑性瘫痪的发生密切相关，其中HIE被认为是最重要的因素之一。而HIE的病因已被明确是由于围生期窒息所致。目前我国产科对新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统，此系统为症状评价，并不反映病因。临床中，Apgar评分低下的患儿大多有分娩过程的不顺利，胎儿娩出后往往存在呼吸抑制、肌张力低下等，复苏后恢复不佳者或出生早期出现反应低下等异常症状，常常进一步临床或影像学诊断为HIE，但这些异常情况的出现原因则无法早期查明。家长往往将这些问题归因于产科接生失误甚至归为“医生不负责任”等无法客观举证的因素，产科医生自己也很难提供反证。本组经鉴定医方无责的9例中，医方的答辩词多为“诊疗过程符合常规，无过错；患儿目前的状况与医疗行为无关”这类软弱而缺乏说服力的用语。

实际上，分娩异常及新生儿窒息的原因非常复杂，看似正常的孕育过程及常规产检，并不能完全排除胎儿因素导致的意外发生。学界也已注意到，产科技术及新生儿保健学的极大发展，并未明显降低脑性瘫痪的发病率。目前认为胚胎自身的发育异常，很可能是导致早产、围生期窒息的重要原因；严重遗传性疾病常导致流产、死胎、死产、新生儿期表现类似“败血症、缺氧缺血性脑病”。专家共识[5]也明确指出：Prader-Willi Syndrome早期有中枢性肌张力低下，在胎儿期即有胎动少，出生时肌力低下，易出现Apgar评分低被诊断为新生儿窒息，进而误诊为HIE及继发性脑性瘫痪而进行康复治疗。全面性发育迟滞常常被认为是缺氧缺血性脑病的后遗症状之一，实际上，其病因复杂，国外约50%病因诊断明确，国内仅30%病因明确[6]。国内外学者[7-8]均认为内在遗传因素是全面性发育迟滞的主要原因。新生儿自发性低血糖是严重脑损伤的另一个重要原因，近年发现9种基因突变与先天性高胰岛素血症有关[9-11]，可早在新生儿期即出现自发性顽固性低血糖，并继发癫痫发作。低血糖多在6月内自发痊愈，但脑损伤常常严重而不可逆。这类疾病的早期，症状往往隐匿而且非特异性，大多仅表现为“吃奶差、睡眠多”，极易被忽视，在病情进展出现脑损伤后常诊断为HIE及脑性瘫痪。在分子生物学应用于临床之前，此类病因未被充分认识，导致误诊和引发医疗纠纷。本组14例产检及分娩均无异常，阿氏评分为8～10分，仍于出生24小时内出现反应低下等症状，14例均进行影像学检查报告“缺氧缺血性脑病”。其中8例因产前检查宫内感染或/及胎动减少时间太长而鉴定医方无责，其余6例均建议补充分子生物学检查以进一步明确病因和责任。本组病例中，2例患儿由于严重脑功能障碍放弃治疗夭亡，另有部分病例由于遗传学检查的局限性无法明确脑损伤的病因。在无法明确脑损伤或窒息原因的情况下，鉴定的依据侧重于产科操作的规范性。3例由于已有明显慢性宫内窘迫征象仍有处理延迟或复苏措施有缺陷等问题，被鉴定为二级或三级医疗事故。另有2例围生期顺利，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分，但出生数小时家属反映患儿活动过少、“吃奶差”，医方口头回答“没问题”，无书面分析处理记录，其后患儿出现抽搐发作，虽排除接生分娩过失，仍考虑为医方护理及转诊的延迟有可能加重了患儿脑损伤，被判定三级乙等医疗事故。而另1例在家属反映患儿吃奶差后喂食少量葡萄糖水、加强保暖等措施无好转，此后再查血糖明显偏低，及时转新生儿科进一步诊治，且一切情况均有相关书面记录，鉴定组意见为产科已尽到护理注意义务，不承担医疗责任。因此，在仍有很多未知因素的医学领域内，严格遵守医疗规范，按相关诊疗指南进行医疗操作，重视一切哪怕是极细微的异常现象，尽可能做出合理分析处理并及时记录，是避免医疗责任事故的重要方法。对有高危因素的新生儿，应严格按难产儿护理；围生期无高危因素的新生儿，出生后出现不明原因的嗜睡、反应低下/亢进、吃奶差，也不能轻易忽略，应加强监护，必要时检测血糖或相关生化指标并及时处理。无条件的医疗单位建议进行诊断性处理并详细记录分析思路，一旦发生医疗纠纷，可作为有力的免责/减责证据；同时建议对此类病例注意留取保存患儿血液及尿液样本甚至组织学标本，必要时可进一步检测，有望明确病因，进一步查明责任，并可能对下一胎妊娠提供指导，帮助患儿家庭孕育健康的孩子，实现医疗服务的延续。

颅脑影像学检查因其高度敏感性常常被作为诊断HIE的重要依据。本组全部病例均在病程早期进行颅脑MRI/CT检查，均报告“缺氧缺血性脑病”。其中有明确的重度窒息史者亚急性期复查MRI则明确报告多部位脑软化，而前述围生期无异常因素者复查影像学均未见异常征象。相关指南及学者[12]指出：影像学检查与窒息程度无对应关系。但也有文献[13]报道，重度窒息、轻度窒息及无窒息史的对照组比较，轻度窒息组复查影像学均无异常，而重度窒息组恢复期影像学阳性率与其余两组有显著差异。因此，影像学检查是一个症状学检查手段而非病因学检查，在实际工作中，应结合多种因素分析影像学检查的结果。笔者也建议，影像学检查报告能否仅客观提示影像所见变化特点，而非直接应用“缺氧缺血性”这类表达病因的用语。

显然，在医疗制度越发完善、各种诊疗指南进一步完备的情况下，医疗行为有更多规范可参照及遵循，医务人员也更加自律，严重的医疗事故不多，责任等级也减轻，但前述病历记录的缺陷，也反应出部分产科医务人员对妊娠相关的儿科情况了解不够。随着分子生物学等相关学科的发展，各临床学科的诊断概念和治疗方案不断更新甚至被颠覆。在产科儿科领域，更多导致围生期异常的病因被发现。建议产科医生除了熟练掌握本专业的诊疗规范以外，加强与各专业医生的联系与交流，了解儿科学、影像学等相关专业的研究进展，更好地为患者服务，也最大限度地维护自身的医疗安全。