PBL教学模式在重症医学科临床教学中的应用

孙超 孙婷 姚光

重症医学是一门综合性较强的学科，具有多学科交叉的特点[1-2]，这对从业人员有更高的要求，医务人员需要系统掌握各学科相关知识和技能。传统培训方式缺少将所学知识与临床诊治能力紧密结合的过程，在某些方面并不能满足重症医学对教学的需求[3]。以问题为导向的教学（problem based learning，PBL）由美国神经病学教授Barrows提出，在国内外临床得到广泛应用[4]。此教学方法将书本上医学知识的学习融入到现实临床案例中，通过学生自主思考，发散思维，查阅资料，团队合作来解决问题，有助于提高医务人员自主学习能力和对临床诊治的理解。本次研究拟探讨PBL教学模式在重症医学科的实施方案和应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年6月在滨州医学院附属医院重症医学科轮转实习的60名学生作为研究对象。纳入标准：（1）学生知情同意；（2）在重症医学科科室实习2个月及以上。排除中途退出及不服从教学安排者。按照随机数字表法，将上述学生分为对照组与观察组，每组各30名，两组实习学生均由高年资中级职称教师带教。对照组中，男15名，女15名；年龄21～23岁，平均年龄（21.6±0.5）岁；入科时理论考试成绩54～71分，平均成绩（68.4±7.4）分。观察组中，男16名，女14名；年龄21～23岁，平均年龄（21.5±0.7）岁；入科时理论考试成绩56～72分，平均成绩（69.1±7.2）分。两组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

对照组采用传统教学方式：学生参与每天上级医师查房及每周一次教学查房，学生可提出相应问题疑惑，由带教老师讲解解答。科室每周组织一次与重症医学科内容相关的小讲座。

观察组在对照组基础上，每周增加一次PBL教学课。PBL教学：（1）准备阶段：带教老师以教学大纲的要求为蓝本，结合重症医学科常见、典型的病症进行课前集体备课和讨论，事先准备 PBL案例及相应中心问题。（2）讨论阶段：将教学病例分为4～5幕，每一幕在课堂讨论中学生自主选出主席和秘书，由学生主席带领同学们对所学病例进行讨论，学生秘书进行讨论记录，教师观察每个学生的表现，并掌控讨论方向，如有讨论不到的问题可以引导其进行讨论。学生秘书在每一幕讨论结束后总结问题，进行问题分工，课下团队合作查阅资料解决问题，下一幕讨论之前做上一幕的问题汇报总结，指导教师对其做出评价。待整个病例所有几幕讨论结束后，进行整个病例的汇报总结。教师根据每个学生的课堂讨论表现对其进行测评。（3）归纳总结：带教老师将PBL案例的学习目标和问题进行回顾总结，对学员所给出的答案进行点评，并就讨论过程中的问题进行讲解，补充缺失点。

1.3 效果评价

于两组学员轮转实习结束时进行理论考核、临床技能、临床思维能力，同时对比观察两组实习生对教学的评价。

（1）理论考核：理论考试采取闭卷的形式，满分为100分，所有试题均从题库随机抽取，且每次考试所选择的题目难度相当。考查形式包括选择题及论述题；内容包括重症疾病相关理论知识，实践操作规范知识点等。

（2）临床技能评价：内容包括基础重症抢救技能如气管插管、除颤仪、心电监护仪的使用及呼吸机的使用。以医学模拟人代替患者考核学员的操作技能，由4名带教老师现场评分取平均值，最高分100分。

（3）临床思维能力评价：学员随机抽取某些典型病例及疑难病例，对案例进行分析，提出相应诊断、诊断依据及治疗方案，按照学员发言的精确性及合理性进修打分评价，由4名带教老师现场评分取平均值，最高分100分。

（4）学生对教学的评价：采取问卷调查表进行调查，由学员自我进行评价，内容包括对教学方式及内容的认可度、教学趣味性、对知识理解及技能掌握程度及合作沟通能力提升五个方面，共计100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组实习生理论考核成绩、临床技能评分、临床思维能力评分均高于对照组，实习生对教学的评价优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

随着近年来各医院重症医学科的建设，对重症医专业人才的需求不断增加[5]。然而由于重症医学是一门具有很强的综合性的学科，具有多学科交叉的特点，对从业人员有更高的要求，医务人员需要系统掌握各学科相关知识和技能，传统临床教学的水平和环境不能满足重症医学科的教学，我国现阶段从事重症医学的医务人员多来自其他临床科室[6]。其掌握的对临床的综合性知识相对缺乏，缺乏综合解决问题的能力[7]，如何培养重症医学专业人才成为一个重要的问题。

PBL是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标，来获得综合性知识和技能的教学模式[8]。PBL通过用问题的形式来提出复杂的临床病例，引导医务人员自主学习多学科知识，促进互相交流，使学生在学习过程中获得更广泛且交叉的内容，是一种更高效的教学模式。PBL 教学法在医院内科各科室教学中得到广泛应用，但是在重症医学学科应用相对较少[9-10]。本研究结果显示，观察组实习生的理论考核成绩、临床技能评分及临床思维能力评分均高于对照组，实习生对教学的评价优于对照组，提示PBL教学方式应用于重症医学科临床教学中有助于提升学生的自主探索能力、学习能力与合作沟通能力，增强了其对基础知识的记忆、加深了对临床问题的理解、提升了归纳与整体分析能力，进一步提高医学生的临床诊疗能力，具有良好的应用效果和更强的可实施性，与先前的相关研究所得结论相符合[11-12]。

在PBL教学方式的实施中也需要教师和学生共同的配合。需要教师对于学生教材大纲和临床实际问题有深刻的认识和理解，在病例和问题设计时应注意要选择相对复杂、涉及多学科的病例。学生也需要积极参与，对问题和案例进行自主思考和文献查阅，综合运用各学科的知识对案例进行总结归纳。

综上所述，PBL教学模式应用于重症医学科临床教学能够帮助学生提高理论和临床技能水平，增强临床思维能力，受到学生认可，具有良好的可行性和应用效果。

表1 两组教学效果及学生对教学评分比较（分，s）

表1 两组教学效果及学生对教学评分比较（分，s）

观察组 92.68±7.82 85.88±9.82 91.12±10.55 90.61±6.02对照组 80.15±8.61 75.41±10.60 77.03±11.82 81.04±7.25 t值 5.900 3.969 4.871 5.562 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001