股前外穿支分叶皮瓣嵌合肌瓣修复手部多处软组织缺损的临床应用

(南华大学附属南华医院手外科，湖南 衡阳 421002)

在日常生活与劳作中，同一肢体多处受伤的病例越来越多见。单一的皮瓣常常难以修复肢体多个相邻以及不规则的创面，一般需要切取两个或多个皮瓣分别进行修复，给患者造成较大的创伤。徐达传等[1]1984年首次报道股前外侧皮瓣的应用解剖，其穿支较恒定、设计灵活、管径粗、蒂部长，目前已被广泛应用于临床。2016年10月至2018年8月，根据股前外各个穿支分布的解剖学特点，设计一蒂三叶股前外穿支分叶皮瓣修复复杂创面8例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共8例，男性5例，女性3例，年龄23～46岁，平均年龄36岁。其中机械损伤5例，刀刺伤1例，重物砸伤1例，交通伤1例，8例患者均伴有不同程度的骨质、肌腱外露或者内在肌的缺损，不建议直接行植皮修复。

1.2 方法

1.2.1 创面处理 8例患者均于入院时急诊进行创面彻底清创及止血，伴有血管、神经损伤者予以1期修复，伴有肌腱损伤或断裂者予以1期吻合，伴有骨折者予以复位固定，其后VSD覆盖，负压冲洗引流5～7天[2]。

1.2.2 皮瓣设计与切取 8例患者均于术前行下肢血管彩超定位股前外侧动脉穿支并确定供区血管的通畅性。一般取髂前上棘与髌骨外侧缘连线，于该连线中点作半径3 cm的圆，于髌骨外侧缘上10 cm作半径2 cm的圆，连接两圆的切线作为重点检测范围[3-5]，明确穿支大小及其体表投影位点。术中再次修剪创缘，彻底清除炎性及坏死的肉芽组织，清除游离骨块，清创完成后常规予双氧水、洗必泰、生理盐水冲洗伤口。根据创面的位置、大小以及形状设计制作布样，将布样分叶，皮瓣尽量设计在一个纵轴上。沿髂前上棘至髌骨外侧缘连线拜访，设计股前外穿支分叶皮瓣。先切开皮瓣外侧缘，浅筋膜层分离，确定穿支血管分别进入布样标记的皮瓣内，逆行解剖，在走行途中找一根可靠的肌肉穿支，切取相应大小肌肉，沿穿支血管分离至旋股外侧动脉降支主干血管，确定穿支共干于旋股外侧动脉主干，完全游离皮瓣并观察血运，确定皮瓣内血供良好后将皮瓣分叶，再次观察皮瓣内血运，确定皮瓣血运丰富后断蒂。

1.2.3 皮瓣移植 皮瓣断蒂后将其转移至受区，根据创面及死腔的位置、大小将肌瓣填塞于死腔，血管蒂通过皮下隧道置于腕部近端，旋股外侧动、静脉分别对应桡动脉及其伴行静脉或尺动脉及其伴行静脉，显微镜视野下用10-0无损伤线作端端吻合，再次观察皮瓣血运，确认吻合口通畅以后缝合伤口，放置引流皮片，予无菌敷料包扎，石膏托固定手部[6-8]。

1.2.4 皮瓣供区创面处理 皮瓣供区彻底止血后，逐层缝合。

1.2.5 术后处理 卧床休息并持续烤灯照射皮瓣保暖1周。常规给予抗凝、抗痉挛、抗感染、镇痛等对症处理，有骨折或肌腱损伤患者根据愈合情况拆除内、外固定物或更换外固定物，并争取早期进行功能锻炼。定期随访6～24个月。

2 结 果

2.1 疗效评价

本组8例皮瓣均顺利存活，未发生动脉及静脉危象，皮瓣边缘无坏死，外观满意，感觉恢复达S3至S3+级。供区创面均一期愈合。

2.2 典型病例

患者男，49岁，因机械绞伤致右腕及右手部多处软组织缺损2 h余入院。诊断考虑：右腕及右手部开放性损伤：1.皮肤套脱伤并多处软组织缺损；2.多发性肌腱损伤。患者入院后急诊进行清创，清除坏死及污染组织，1期修复损伤肌腱，其后创面予VSD覆盖。7天后拆除VSD后行游离股前外穿支分叶皮瓣嵌合股外侧肌肌瓣修复术，皮瓣顺利存活，外形及功能良好。供区1期愈合良好。见图1。

图1 典型病例A、B术前手部软组织缺损照片；C：术中设计皮瓣；D：术中切取分叶皮瓣；E、F游离皮瓣移植后；G、H术后8个月

3 讨 论

3.1 股前外穿支分叶皮瓣解剖特点

由知名血管主干发出的以不同穿支为蒂部的2个及2个以上独立皮瓣串联组成的皮瓣为穿支分叶皮瓣[9-11]，目前已广泛应用于临床。一般情况下，旋股外侧动脉穿支皮瓣由皮支血管、穿支间血管及肌支血管相连，供养股前外侧皮肤的穿支一般为2～5支，肌皮支占80.6%[12-13]。

3.2 该术式的优缺点

手是日常生活中使用频率较高的部位，手外伤患者对于手的外观及功能恢复有着较高的期望值，运用股前外侧穿支分叶皮瓣修复手部多处软组织缺损较其它类型皮瓣有如下几个优点：(1)股前外侧皮瓣分叶以后旋转弧度较大，面积较大，能比较完整的覆盖创面[14]；(2)股前外侧皮瓣穿支直径大，皮瓣易切，吻合的难度系数相对较小[15]；(3)皮瓣血管解剖结构比较恒定，变化小；(4)皮瓣样式设计灵活，可根据创面的情况来设计；(5)该手术方式未损伤主干血管，对供区影响小，且供区创面能1期愈合。该术式的缺点：(1)分叶皮瓣对设计及切取要求较高，需要有资深经验的医师操作；(2)穿支血管比较多，需要仔细分离，耗费时间多[16]。

3.3 注意事项

(1)该皮瓣穿支血管较多，术前建议常规行血管彩超对穿支血管进行定位，同时评估和选择受区血管；(2)皮瓣成活的关键在于皮瓣内有持续的动脉血供及静脉回流，故术中应确保每个分叶内均有穿支以保证皮瓣内的血供；(3)术中应避免损伤主干及穿支血管，并选择合适的血管于显微镜下进行吻合，以提高皮瓣的成活率；(4)合并有神经损伤的患者，可携带股前外侧皮神经进行神经功能重建；(5)术前彻底清创，术后常规抗凝、抗痉挛、抗感染是保证皮瓣移植成功的重要措施，术后早期进行功能锻炼有益于恢复手部的功能。