急性脑梗死患者血浆Hcy、血管内皮功能和血流动力学的改变及意义

夏 辉，祁占宁，王 飒，来海欧，王战英

(延安大学咸阳医院神经内科，陕西 延安 712000)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有较高的发病率、致残率和病死率[1-2]。ACI是以动脉粥样硬化为病理基础，由各种原因所致的脑组织局部区域血液供应障碍，进而出现脑组织缺血缺氧性病变和坏死等病理表现[3-4]。研究表明，高同型半胱氨酸(Hcy)血症是公认的急性脑梗死的独立危险因素，强氧化性的Hcy可对内皮细胞产生损伤，加速血栓的形成，是参与动脉粥样斑块形成的重要影响因子[5-6]。血管内皮舒张——收缩障碍可加剧血管壁硬化和血流动力障碍，抑制脑内血流量加剧血小板聚集，扩大梗死面积[7-8]。本研究通过检测急性脑梗死患者血浆Hcy、血管内皮功能和血流动力学的改变，以探讨其在急性脑梗死的诊断和预防的意义，为临床早期干预和药物治疗急性脑梗死提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年8月本院收治的120例急性脑梗死患者为观察组，同时选取同期本院健康体检者40例为对照组。急性脑梗死诊断参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断标准[9]，并经头颅CT(或)MRI临床证实。根据患者入院颅脑CT平扫或MRI影像资料检查结果计算梗死的病灶大小，根据梗死灶直径的大小可分：小梗死灶(直径<3.0 cm)患者40例、中梗死灶(3.0 cm≤直径<5.0 cm)患者40例和大梗死灶(直径≥5.0 cm)患者40例。入选标准：(1)经头CT排除脑出血及其他脑性疾病，发病48 h内就诊；(2)所有患者均排除炎症性、感染性、肿瘤性、自身免疫性疾病；(3)近1个月内未服用过任何类型的抗生素、激素、非甾体抗炎药等；(4)患者不具有凝血功能异常及自身免疫性疾病，无明显的肝、肾功能不全，甲状腺功能障碍等；(5)2周内患者未服用过抗凝药物和影响纤溶活性的药物；(6)无手术外伤史。本研究经本院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。患者一般资料及MMSE总评分和HIS评分见表1。

表1 患者一般资料及MMSE和HIS评分

与对照组比较，aP<0.05；与小梗死组比较，bP<0.05；与中梗死组比较，cP<0.05

1.2 Hcy检测方法

抽取患者清晨空腹静脉血4 mL，低温2 000 r/min离心15 mim，常规分离血浆，备用待测。采用免疫比浊法在全自动生化分析仪上测定Hcy水平，采用ELISA法检测患者血清氧化应激指标(MDA、SOD)，血管内皮功能指标(NO、ET)水平，试剂盒购于浙江伊利康生物技术有限公司，按照试剂盒的操作说明严格进行实验。

1.3 血管内皮功能相关指标检测

采用常规ET技术，使用上海阿洛卡医用仪器有限公司ALOKA彩色多普勒诊断仪α10。行患者双侧动脉外检查，探头频率为7.5～10.0 MHz，于舒张末期颈总动脉交叉处检查，测得患者颈动脉内膜中层厚度、最大和最小血管内径，自动计算颈动脉脉搏波传导速(PWV-β)、压力-应变弹性指数(Ep)、僵硬度指数(β)、动脉顺应性(AC)和反射波增强指数(AI)等。

1.4 血流动力学检测

MRI影像数据输入Vitrea分析软件自动生成颅内压(Intracranial pressure,ICP)、脑血流量(cerebral blood flow，CBF)、脑血容量(cerebral bloodvolume，CBV)和平均通过时间(mean transit time，MTT)的灌注参数图。比较各参数绝对值，评价脑血流灌注的变化情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 患者血液细胞因子含量表达

与对照组比较，观察组患者血液中Hcy、MDA、NO、ET含量显著上升，SOD含量显著下降(P<0.05)。观察组患者随着患者脑梗死面积的加大，Hcy、MDA、NO、ET含量显著上升，SOD含量显著下降(P<0.05)，见表2。

表2 患者血液细胞因子含量表达

与对照组比较，aP<0.05；与小梗死组比较，bP<0.05；与中梗死组比较，cP<0.05(n=40)

2.2 患者血管内皮功能检测

与对照组比较，观察组患者颈动脉脉搏波传导速(PWV-β)、压力-应变弹性指数(Ep)、僵硬度指数(β)和反射波增强指数(AI)显著上升，动脉顺应性(AC)显著下降(P<0.05)。观察组患者随着患者脑梗死面积的加大，颈动脉脉搏波传导速(PWV-β)、压力-应变弹性指数(Ep)、僵硬度指数(β)和反射波增强指数(AI)显著上升，动脉顺应性(AC)显著下降(P<0.05，表3)。

2.3 血流动力学检测结果

与对照组比较，观察组患者脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)和平均通过时间(MTT)显著下降，颅内压(ICP)显著上升(P<0.05)。观察组患者随着患者脑梗死面积的加大，脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)和平均通过时间(MTT)显著下降，颅内压(ICP)显著上升(P<0.05，表4)。

表3 患者血管内皮功能检测结果

与对照组比较，aP<0.05；与小梗死组比较，bP<0.05；与中梗死组比较，cP<0.05(n=40)

表4 患者血流动力学检测结果

与对照组比较，aP<0.05；与小梗死组比较，bP<0.05；与中梗死组比较，cP<0.05(n=40)

3 讨 论

脑梗死患者血浆中同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)含量明显上升,可有效促进血管动脉粥样硬化和脑内血栓的形成，高同型半胱氨酸血症是脑血管疾病发病的一个独立的危险因素[10-11]。同时，强氧化性的同型半胱氨酸可损伤内皮细胞，促进细胞内血栓调节因子的表达，加速血栓的形成，参与调节动脉粥样斑块的形成过程。研究表明，高同型半胱氨酸可以通过促进血管壁弹力纤维的溶解，提高血管壁的纤维情况，降低血管的顺应性；并能够抑制和降解机体内的一氧化氮(NO)，促进血管内皮素(ET)的合成分泌而破坏血管内皮功能平衡，进而影响血管的舒张功能[12-13]。患者体内Hcy 水平升高、血管内皮细胞 NO 合成或分泌减少后，导致患者的血管内皮舒张功能障碍和损伤，进而引发血压升高及动脉粥样硬化，引发急性脑梗死。急性脑梗死后，梗死灶附近神经细胞大量坏死，脑组织出现缺血半暗带，随着脑梗死程度的增大，缺血半暗带中心区梗死范围逐渐扩大[14-15]。血管内皮在调节梗死部分血管张力发挥着极其重要的作用，血管内皮功能紊乱、血管顺应性降低，直接导致各级血管床压力升高，加剧脑梗死进程。本研究结果表明，观察组患者血液中Hcy、MDA、NO、ET含量显著上升，SOD含量显著下降，颈动脉脉搏波传导速(PWV-β)、压力-应变弹性指数(Ep)、僵硬度指数(β)、动脉顺应性(AC)和反射波增强指数(AI)显著上升，动脉顺应性(AC)显著下降；随着患者脑梗死面积的加大，Hcy、MDA、NO、ET含量显著上升，SOD含量显著下降，颈动脉脉搏波传导速(PWV-β)、压力-应变弹性指数(Ep)、僵硬度指数(β)、动脉顺应性(AC)和反射波增强指数(AI)显著上升，动脉顺应性(AC)显著下降，说明随着患者梗死面积的增高，患者脑组织内局部灌注压明显增高，脑血流量逐渐降低，血管通透性降低和血管内皮功能紊乱并大量损伤，血管的顺应性降低，加速促进脑组织坏死及神经元凋亡。动态观察颅内压(ICP)的变化,根据颅内压(ICP)的高低及压力波型,可及时分析病人颅内压(ICP)变化,对判断颅内伤情、脑水肿情况和指导脱水药物的应用,估计预后等都有重要的参考价值[16]。观察组患者随着患者脑梗死面积的加大，脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)和平均通过时间(MTT)显著下降，颅内压(ICP)显著上升，说明脑梗死患者常并发严重脑水肿，脑血管调节中枢的功能紊乱，脑血管反应性扩张，使脑血流量急剧增加，颅内压增高，患者脑组织内血液循环受阻，血液回流障碍，脑内的神经冲动传导阻滞。

综上所述，脑梗死患者血浆Hcy、血管内皮功能和血流动力学的改变可提示患者脑内动脉硬化及血管功能障碍的发生；随着患者疾病程度的加重和脑梗死灶的大小变化，各个指标的实时监测有助于脑梗死的临床诊断与进展判断，可作为临床评估脑梗死病情诊断和进展的有效指标。