异位甲状腺癌合并原位甲状腺肿2例并文献复习

陈焕杰，赵辉，郑海涛，王晓杰#

1青岛大学附属烟台毓璜顶医院甲状腺外科，山东 烟台 264000

2青岛大学医学部，山东 青岛 266071

异位甲状腺是指胚胎在发育过程中，甲状腺原基受到某些不确定因素的影响迁移到其他部位而偏离正常的甲状腺位置。异位甲状腺与正常位置的甲状腺均可发生病变。异位甲状腺是一种少见病，而异位甲状腺癌同时伴原位甲状腺良性病变更是极为罕见。2011—2018年青岛大学附属烟台毓璜顶医院收治2例异位甲状腺癌合并原位甲状腺肿患者，本文结合其诊治经过，复习国内外文献资料，对此类疾病的诊治做相关分析，现报道如下。

1 病历资料

病例1，患者女，60岁，因“发现颈部肿物4年，迅速增大半年”于2018年8月入院检查。专科查体：气管居中，上颈部可触及8 cm×7 cm肿物，质韧，边界不清，呈较大包块型，活动度较差，不随吞咽上下活动，表面皮肤局部挛缩，皮肤颜色略呈暗紫色，无压痛、震颤、血管杂音，双侧颈部未探及肿大淋巴结。甲状腺B超示：双侧叶多发结节，双侧颈部未探及明显肿大淋巴结，颈前正中探及低回声包块，与甲状腺分界尚清，内部回声不均匀，可见点状微钙化。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：其内可见血流信号。甲状腺增强计算机体层摄影（computerized tomography，CT）示（图1）：颈前方软组织内占位，颌下区至甲状腺上缘区颈前皮下软组织内可见不规则肿块影，约4.2 cm×5.6 cm×4.7 cm，呈明显不均匀强化。考虑恶性肿瘤，建议结合活检定性。其余常规检查均未见明显异常。颈部肿物穿刺活检示：纤维结缔组织及横纹肌组织中见甲状腺乳头状癌浸润。做好充分的术前准备，排除手术禁忌证，行甲状腺全切除术+颈部肿物切除+双侧颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术。术中见颈部肿物和甲状腺椎体叶不相连，术中快速病理报告为甲状腺乳头状癌。常规病理检查示：左侧甲状腺及峡部结节性甲状腺肿伴钙化，右侧甲状腺结节性甲状腺肿，标记的右Ⅰ区、右Ⅲ区共见癌结节1枚，其他区域未见癌结节。出院后给予左旋甲状腺素钠片治疗。

图1 60岁女性异位甲状腺癌患者的甲状腺增强CT图

病例2，患者男，49岁，因“发现颈部肿物15天”于2011年1月入院。专科查体：颈前正中舌骨下方可触及3 cm×2 cm肿物，质韧，边界清，压痛明显，不随吞咽和伸舌上下活动，双侧颈部未触及肿大淋巴结。甲状腺B超示（图2）：甲状腺双侧叶可见多发低回声结节，左侧较大者约0.6 cm×0.4 cm，边界尚清，内部回声不均匀，可见点状强回声；右侧较大者约0.4 cm×0.2 cm，边界尚清。颈前上方软组织内2.1 cm×1.7 cm中等回声结节，边界尚清，内部回声不均匀，CDFI示：颈前结节周边探及较丰富血流信号。术前诊断：颈前肿物为甲状腺舌管囊肿癌变？左侧甲状腺癌？右侧结节性甲状腺肿？实验室检查未见明显异常。完善相关检查，确定无手术禁忌证后行异位甲状腺切除+左侧甲状腺切除术，术中见甲状舌骨膜正中前方约2.5 cm×2.0 cm肿物，包膜完整，与甲状腺峡部不相连。质韧，周边未触及肿大淋巴结。术后病理示：左侧甲状腺单纯性甲状腺肿。颈部肿物术后病理提示为甲状腺乳头状癌。

图2 49岁男性异位甲状腺癌患者的甲状腺B超图

2 讨论

异位甲状腺是一种先天性发育异常的疾病，约90%以上的异位甲状腺组织位于舌根部，异位甲状腺极少发生恶变，据报道其恶变率小于1%，且多见于年轻女性，乳头状癌是最常见的恶变类型[1]。异位甲状腺可分为副甲状腺和迷走甲状腺两种类型。前者除正常位置有甲状腺组织外，其他位置也有甲状腺组织；而迷走甲状腺则是整个甲状腺不在正常位置，部分迷走甲状腺往往伴有甲状腺功能低下[2]。副甲状腺和迷走甲状腺的比例约为3∶7。本文的2例患者均为副甲状腺。

2.1 异位甲状腺癌的诊断及鉴别

异位甲状腺癌多无明显的临床表现，常常通过影像学检查及颈部触诊发现，本文2例患者均以发现颈部肿物就诊，提示甲状腺外科医师专科查体的重要性。肿瘤异位于其他部位可出现相应的临床表现及影像学表现，例如异位甲状腺癌异位于盆腔可出现大便习惯改变，此时需要排除畸胎瘤的可能，异位甲状腺癌中无骨骼、毛发等其他组织。异位甲状腺癌异位于肺脏、纵隔可出现CT影像学表现，异位于胸壁可表现为胸壁肿瘤。大部分异位甲状腺癌初诊时被误诊为其他疾病，多经术后病理证实[3]。本文中病例1经术前穿刺活检证实为异位甲状腺癌，病例2因术前未行颈部CT及穿刺检查造成误诊。

为避免误诊，以及更好地治疗异位甲状腺癌，建议从以下几个方面进行检查：①专科查体及仔细询问病史。如正常位置未发现甲状腺组织，而舌根部发现肿物，诊断为迷走甲状腺的概率较大，这也是大部分异位甲状腺的临床特征。②颈部超声。颈部超声可帮助临床医师判断肿物的性质及正常位置是否有甲状腺组织，甲状舌管囊肿往往与异位甲状腺癌不易区别，也是造成误诊的主要原因；甲状舌管囊肿患者的正常甲状腺部位具有甲状腺组织，甲状舌管囊肿多为囊性团块，部分伴分隔或囊液黏稠[4]，而异位甲状腺组织具有清晰的动脉供血，并且异位甲状腺发生癌变时的超声表现和正常位置甲状腺癌变的超声图像一致。彩色多普勒超声有助于区分两者，甲状舌管囊肿内无血流信号，而异位甲状腺可出现出血、坏死、钙化和血供丰富等异常声像图表现。③CT及核素显像。颈胸部连续CT扫描可辨别正常位置是否有甲状腺组织及其他部位是否有可疑肿物。核素显像是一种准确的检查方法，除正常的甲状腺位置有131I浓聚外，只要其他部位出现131I浓聚，则诊断为异位甲状腺的概率增加。核素显像如果为冷结节，应注意是否为恶性结节，甲状腺癌患者核素显像冷结节的概率可达83.2%[5]。本文中的2例患者若术前行核素显像，则可指导手术治疗及术后放疗，应引以为戒。近年来，将核素显像技术与CT技术联合组成的单光子发射型计算机断层显像（single-photon em ission computerized tomography，SPECT）/CT展现了许多优点，此技术不断完善，为异位甲状腺的诊断提供了新的方法，值得临床推广[6]。④细针穿刺细胞学检查和术中快速冰冻病理检查。由于甲状舌管囊肿较异位甲状腺更常见，异位甲状腺经常被误诊为甲状舌管囊肿，此时行穿刺活检很有必要。但不建议进行粗针检查，以免大出血及干扰手术视野。很多异位甲状腺癌经术中快速冰冻病理检查确诊，其可明确肿瘤性质，从而指导手术切除范围。⑤甲状腺功能检查。可在术前了解患者的甲状腺功能，以便确定手术方案和术后给予补充甲状腺素钠片治疗。

异位甲状腺癌还应与淋巴结结核性脓肿和甲状腺转移癌进行鉴别。异位甲状腺癌与淋巴结结核性脓肿的鉴别并无困难，实验室检查及影像学检查较易鉴别，在此不做过多赘述。对于异位甲状腺癌和甲状腺转移癌的鉴别，颈部甲状腺组织及肿物经过连续病理切片是一种很好的鉴别方法。本文中2例患者的颈部甲状腺组织均为良性病变，而甲状腺外肿物均为乳头状癌。国外文献报道，结合组织学和免疫学检查、临床评价及影像学检查可以鉴别异位甲状腺癌和甲状腺转移癌[7]。Kakudo等[8]认为，当组织学和免疫学检查不能区分异位甲状腺癌和甲状腺转移癌时，可应用分子克隆分析。

2.2 异位甲状腺癌的治疗

手术切除是异位甲状腺癌的首选治疗方法，手术径路的选择由肿瘤的具体位置决定，以“方便术中肿瘤暴露，彻底切除肿瘤”为原则。笔者认为，异位甲状腺癌和正常位置甲状腺癌的治疗原则相同。分化型甲状腺癌以手术切除为主，术后辅以内分泌治疗，手术未彻底切除者术后可行131I治疗。髓样癌以手术切除为主，手术未彻底切除者术后辅以体外放射治疗（external beam radiotherapy，EBRT）。未分化癌因恶性程度高，生长快，发现时已为晚期，可行手术联合放化疗。在确定异位甲状腺时，需检查正常位置有无甲状腺及甲状腺的功能。若为迷走甲状腺，且无癌变及其他影响健康的因素，不宜切除迷走甲状腺，否则将导致永久性甲状腺功能低下；若为迷走甲状腺癌变，需施行肿物扩大切除及周围淋巴结清扫术[3]。若为副甲状腺癌变，除完整切除迷走甲状腺外，还应对正常位置甲状腺进行一定范围的切除，切除范围视副甲状腺的位置而定[9]。术后应将正常位置的甲状腺做连续病理切片，以排除甲状腺转移癌的可能。笔者认为，对异位甲状腺癌也可进行肿瘤分期、病理分型及危险度分层，从而指导临床医师确定治疗方案。

2.3 异位甲状腺癌的预后

术后进行放化疗和内分泌治疗是提高异位甲状腺癌患者术后生存率的必要手段，因异位甲状腺癌大部分为乳头状癌，术后也可考虑行131I治疗以提高患者的生存率。周振玉和姜军[10]报道了9例异位甲状腺癌患者，均经手术切除且术后给予内分泌治疗或放疗，术后随访14个月～13年，8例患者存活。仅1例患者肿瘤复发，于术后22个月死亡，1例患者术后2年复发，但再次手术后仍存活。目前关于异位甲状腺癌预后的报道较少，笔者认为，只要进行及时、规范的治疗，就可能使患者获得良好预后。目前异位甲状腺癌的病例报道也较少，临床上对于异位甲状腺癌尚无统一的诊疗方案，故有待大宗病例的积累。