射频消融、干细胞移植及药物灌注治疗血栓闭塞性脉管炎的有效性及安全性

唐石晶 郭发才 汤敬东

1 兰州大学第二医院介入科，兰州 730030 2 兰州大学第二医院血管外科，兰州 730030 3 上海市浦东医院血管外科，上海 201339

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）的发生常常和生活环境潮湿、寒冷以及自身免疫功能紊乱有关，发病人群多为青年人群，且多为男性，TAO会累及肢体中、小动脉的节段性闭塞，其主要症状表现为间歇性跛行、静息痛，晚期患者常常会出现肢体坏死，最终导致患肢截肢，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前临床上常应用射频消融术、干细胞移植及药物灌注等方法进行治疗[3]。本文探究射频消融术、干细胞移植及药物灌注治疗TAO的有效性及安全性，旨在为TAO鉴别治疗效果较好且安全性较高的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月在兰州大学第二医院和上海浦东医院接受治疗的TAO患者86例，按照不同治疗方法将患者分为消融组26例、移植组32例和灌注组各28例（均为男性）。其中消融组26例，年龄35～50岁，平均（40.2±0.5）岁，Fontaine分期，Ⅲ期16例，Ⅳ期10例：病程2～5年；移植组32例，年龄30～45岁，平均（38.5±1.3）岁，Fontaine分期Ⅲ期16例，Ⅳ期16例，病程2～5年，平均病程3年；灌注组28例，年龄32～48岁，平均（40.5±0.2）岁，Fontaine分期Ⅲ期14例，Ⅳ期14例，病程2～5年。3组患者在年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者均确诊为TAO，且经CT血管造影（computed tomography angiogpaphy，CTA）检查或动脉造影显示为腘动脉闭塞或胫前胫后动脉闭塞，均伴随疼痛。排除标准：合并有高血压、糖尿病的患者；心、肺功能不全的患者；精神和语言障碍的患者；接受过本次研究治疗方案的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

（1）消融组：采用射频消融术进行治疗，进行常规消毒、铺巾和局部麻醉，待局部麻醉后在对于病变部位为股浅动脉远端的患者，在健侧进行穿刺，在导管和导丝共同配合下翻山进入患肢的股浅动脉，之后将8F的翻山长鞘交换置入，并在导管和导丝的配合下通过患肢病变段，将Angiojet血栓抽吸系统沿着导丝置入，对患者患肢病变段进行血栓抽吸处理，之后使用球囊对闭塞段进行扩张处理，开通闭塞后经导丝引导下导入8 F Stinger 射频消融导管至腘动脉近端、内收肌管远端和近端。调节手柄，使得射频消融导管头端贴住血管壁。以消融点的阻抗下降10%为消融成功标志，用8 W功率，持续5～10 s射频消融，一个平面消融3点，间隔120°。术后低分子肝素抗凝1周后改口服75 mg波立维，100 mg阿司匹林，1次/d，联合抗血小板治疗。

（2）移植组：应用自体骨髓干细胞移植进行治疗，建立静脉通路，进行心电监护，局部麻醉后，穿刺抽取髂后上嵴骨髓200 ml。使患者处于俯卧位，进行常规消毒、铺巾，对两侧髂后上嵴进行定位，使用骨穿针分别穿刺髂后上嵴两侧。使用20支10 ml的注射器分别抽取1 ml的肝素盐水，在髂后上嵴进行不同深度的穿刺，抽取骨髓血200 ml送至实验室，使用密度梯度离心法将干细胞分离出，将分离出的干细胞稀释为60 ml的悬混液，使用20 ml注射器吸取，沿患肢小腿内侧Linton线后2 cm处进行干细胞肌肉注射处理，约17～20个注射点，3～4 ml干细胞悬混液/点，呈扇形注射。术后患者使用10 μg凯时进行静脉推注，2次/d，进行扩血管治疗；口服使用100 mg阿司匹林，1次/d，进性抗血小板治疗。患者出院后口服使用40 μg贝前列素钠片，3次/d，进行扩血管治疗；100 mg阿司匹林口服，1次/d，进性抗血小板治疗。

（3）灌注组：应用药物灌注进行治疗，局部麻醉后，使用Seldinger技术顺行穿刺患肢股动脉，将动脉鞘管进行置入，在导管和导丝的共同配合下对患者患肢进行动脉造影，对动脉血栓的形成、闭塞范围、程度及侧支代偿情况进行分析，置入合适的溶栓导管进行治疗，导管近端放置在股、腘动脉交界处，将导管在体外固定后行药物持续灌注于患肢病变处：先给尿激酶60万u/d经导管灌注3 d，后给与银杏叶提取物50 mg，经导管灌注治疗，留置导管时间约为12小时，后拔除导管。术后给与皮下注射低分子肝素6 000 U，1次/12 h；口服阿司匹林100 mg，1次/d。

1.2.2 评价指标

疼痛评价[4]分为5个评价等级，即4分：疼痛严重影响睡眠，使用止痛剂无效果；3分：常使用止痛剂；2分：疼痛经常出现，在患者耐受范围，偶尔或者不需要只用止痛剂；1分：患者偶尔出现疼痛；0分：无疼痛感。对患肢冷感进行评分[4]，分为5个评价等级，即4分：受累肢体有明显的冷、凉等感觉，使用局部保温后，情况无改善；3分：受累肢体有明显的冷、凉等感觉，使用局部保温后，情况得到改善；2分：受累肢体常出现冷、凉等感觉；1分：偶尔出现冷、凉等感觉；0分：无冷、凉等感觉。对下肢间歇性跛行进行评分[5]，分为5个等级，即4分：出现静息痛，行走距离小于100 m时出现疼痛或者无法行走；3分：行走100～299 m时出现疼痛；2分：患者行走300～399 m时出现疼痛；1分：行走400～499 m时出现疼痛；0分：患者行走距离大于等于500 m无头疼痛出现。患者行走均按照正常速度进行，即为60～70 m/min。踝肱指数（ankle brachial index，ABI）＝患肢踝动脉处血压/同侧上肢肱动脉血压。

1.2.3 经皮氧分压、足背动脉血管内径、血流速度、血流量检测

使用多通道经皮氧分压检测仪对经皮氧分压进行检测。使用彩色多普勒超声诊断仪对患者足背动脉血管内径、下肢静脉血流速度和血流量进行检测。

1.2.4 治疗效果评价

通过家庭访问、电话回访及其他通讯手段定期对患者及家属进行回访，回访至2018年12月。将治疗效果分为痊愈，治疗后症状均消失，无疼痛感，ABI显著升高；显效，治疗后症状基本消失，但偶尔会出现疼痛感，行走能力较好；有效，症状有所改善，但常会出现疼痛感，行走无明显改善；无效，症状无改善，且有加重的倾向，ABI无显著变化。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。同时对3组患者治疗后感染、血栓、血管瘤形成及生殖股神经疼痛等并发症进行统计。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析处理。计量资料采用（±s）描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较，采用LSD-t检验；计数资料采用n（%）表示，治疗总有效率和并发症发生率比较采用χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗后疼痛、冷感、间歇性跛行评分及ABI比较

治疗后，移植组和灌注组疼痛、冷感、间歇性跛行评分均低于消融组，ABI高于消融组，且移植组疼痛、冷感和间歇性跛行评分均低于灌注组，ABI高于灌注组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 3组治疗后经皮氧分压、足背动脉血管内径、血流速度和血流量比较

治疗后，移植组和灌注组经皮氧分压、足背动脉血管内径、血流速度、血流量均高于消融组，且移植组经皮氧分压、足背动脉血管内径、血流速度、血流量均高于灌注组，ABI高于灌注组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 3组治疗效果比较

移植组治疗有效率最高为96.9%，3组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＝0.374，表3）。

表1 3组治疗后疼痛、冷感、间歇性跛行评分及ABI比较（±s）

表1 3组治疗后疼痛、冷感、间歇性跛行评分及ABI比较（±s）

注：与消融组比较，*P＜0.05；与移植组比较，#P＜0.05

组别 疼痛评分（分） 冷感评分（分） 间歇性跛行评分（分） ABI消融组（n＝26） 2.36±0.23 2.98±0.36 3.01±0.43 0.48±0.10移植组（n＝32） 1.23±0.02* 1.02±0.01* 1.11±0.02* 0.63±0.21*灌注组（n＝28） 1.98±0.16*# 2.10±0.12*# 2.13±0.54*# 0.54±0.14*#F值 398.104 638.433 173.588 6.43 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

表2 3组治疗后血流量、血流速度、足背动脉血管内径及经皮氧分压比较（±s）

表2 3组治疗后血流量、血流速度、足背动脉血管内径及经皮氧分压比较（±s）

注：与消融组比较，*P＜0.05；与移植组比较，#P＜0.05

组别 经皮氧分压（mm Hg） 足背动脉血管内径（cm） 血流速度（cm/s） 血流量（ml/min）消融组（n＝26） 27.38±1.98 0.13±0.04 24.59±2.00 2.01±0.52移植组（n＝32） 35.17±2.65* 0.20±0.08* 34.25±2.98* 2.90±0.86*灌注组（n＝28） 30.12±2.00*# 0.15±0.05*# 28.45±2.13*# 2.31±0.63*#F值 89.751 10.424 114.997 12.379 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

表3 3组患者治疗效果比较 [n（%）]

表4 3组患者发生并发症情况比较[n（%）]

2.4 3组患者并发症情况比较

移植组并发症发生率最低为3.1%，3组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

3 讨论

TAO属于一种少见的慢性复发性的累及中小动脉和静脉的阶段性炎性疾病，其中以下肢病变最为常见[6-7]。临床上对于血栓闭塞性静脉炎的治疗方法主要为传统药物治疗、手术治疗等方式，不同的治疗方式有不同的优势，但是仅仅治疗效果好并不能完全满足临床上的要求，还需具备一定的安全性，以减少术后并发症的发生，做到既能改善症状又能提高生活质量。

在本研究中，对患者进行分组分别使用射频消融术、自体骨髓干细胞移植及药物灌注等方式进行治疗。其中射频消融术是通过电热能灼烧患肢血管壁上交感神经末梢，进而阻断神经对血管支配的通路，以此达到超选择性的腰交感神经切除的效果[8-9]。骨髓干细胞可分化为血管内皮细胞，进而进一步分化形成新生毛细血管，自体骨髓干细胞移植是根据骨髓干细胞这一分化原理将TAO患者自体骨髓干细胞移植至患肢病变部位，使患肢部位的血供逐渐恢复正常，由骨髓干细胞分泌的细胞因子通过诱导分化，形成新生毛细血管，改善患肢的血流，进而改善患者的症状[10,12]。药物灌注是通过溶栓导管置于患肢部位，将导管近端放置于股、腘动脉交界处，将药物持续泵入患肢部位，以改善临床症状[13-15]。3组患者使用不同的方法进行治疗后，对疼痛、冷感、间歇性跛行进行评分，结果显示，3组患者疼痛、冷感、间歇性跛行评分均有所改善，且使用自体骨髓干细胞移植治疗的患者疼痛、冷感、间歇性跛行评分改善较为明显。说明运用三种治疗方法,能有效改善患者症状，但自体骨髓干细胞移植对TAO进行治疗改善效果最为明显。Yong等[14]研究显示，对TAO患者采用自体骨髓干细胞移植进行治疗，治疗后患者的疼痛感、冷感改善均较为明显，与本文研究结果一致。秦露等[16]研究表明，采用自体骨髓干细胞移植治疗TAO患者术后ABI改善明显，在本研究中，3组患者术后ABI均有所改善，但运用自体骨髓干细胞移植治疗的患者其改善最为明显。治疗后3组经皮氧分压、足背动脉血管内径、血流速度、血流量进行与治疗前比较均有所改善，说明三种治疗方法均能改善患者症状。结果显示3组患者对TAO均有一定的治疗效果，与相关文献研究一致[17-19]。

对TAO患者使用射频消融术进行治疗，其虽然能够使患者康复，但其相关并发症较多，其中以血管血栓形成为主要并发症[20]。在本研究中，频消组术后血栓的发生率较高。Heo等[21]研究认为，使用药物灌注较易发生感染和生殖股神经疼痛，在本研究中，灌注组术后感染、生殖股神经疼痛的发生率较高。王茂华等[22]研究表明，运用自体骨髓干细胞移植治疗TAO，其并发生较少，治疗效果良好。在本研究中，移植组并发生发生率显著低于其他灌注组和消融组，说明自体骨髓干细胞移植在保证治疗效果的同时，其安全性较高。

综上所述，射频消融术、干细胞移植及药物灌注均对TAO有一定的治疗效果，其中干细胞移植并发症较少，安全性较高。