腹腔镜下保胆取石术和小切口胆囊切除术治疗老年胆囊结石的疗效比较

黄成宽

(广西平果县人民医院外科一区，百色市 533000)

胆囊结石发病率呈逐年上升趋势，近年已成为高发病、常见病，发病率已接近10%[1]。大多数老年胆囊结石患者伴有高血压等基础疾病，因此无论是保守治疗还是手术治疗，对老年患者均具有一定的危险性，其中部分老年胆囊结石患者存在明显心肌缺血症状，可能会因胆心反射诱发心脏病，引发猝死[2-3]。目前临床主要采用微创胆囊切除术和腹腔镜下取石术治疗老年胆囊结石。本研究对150例老年胆囊结石患者采用小切口胆囊切除术或腹腔镜下保胆取石术治疗，对比两种术式的相关指标、疗效、并发症等相关情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年9月我科收治的150例行外科手术治疗的老年胆囊结石患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)超声检查确定为胆囊内结石，且临床症状、指标符合胆囊结石相关诊断标准[4]，胆总管及肝内胆管无结石；(3)术后证实为胆囊结石；(4)随访满1年，有完整的病历资料。排除标准：(1)有上腹部手术史；(2)有严重心、肺、肝功能障碍、凝血功能障碍及恶性肿瘤。按照手术方法不同分为观察组(78例)和对照组(72例)。观察组男37例，女41例，年龄61～82(68.4±6.1)岁；病程7个月至8年(3.7±1.0)年；合并基础疾病15例；胆囊中最大结石直径(2.3±0.4)cm。对照组男23例，女49例，年龄62～76(69.5±5.4)岁；病程5个月至7年(3.5±1.1)年；合并基础疾病17例；胆囊中最大结石直径(2.4±0.5)cm。两组性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法及术后处理 两组均采用气管插管全身麻醉。(1)观察组采用腹腔镜下保胆取石术。患者取仰卧位，消毒铺巾后进行脐穿刺建立气腹，压力8～12 mmHg，经脐下切口穿刺trocar，置入腹腔镜，观察胆囊、胆囊内及周围情况。手术采用三点法，经腹壁小切口插入内镜及操作器械，夹住胆囊底，切开胆囊，吸尽胆汁，使用取石钳取尽结石，反复冲洗，附壁结石一并清理。清理后用4-0或5-0可吸收线缝合胆囊，探查胆囊周围，观察胆囊缝合处有无出血、胆漏，并进行超声检查，确保无结石残留，撤镜退出器械，无菌敷料覆盖入路切口。(2)对照组采用小切口胆囊切除术，麻醉后对右腹直肌做3～5 cm切口，露出Calot三角区域，辨清胆囊管和胆囊动脉。用七号线结扎胆囊管，电凝钩剥离胆囊，结扎胆囊动脉及胆囊管，观察无活动性出血后对切口进行缝合。两组手术由同一组医师完成，术后给予伤口换药、抗生素预防感染、补液等处理，术后饮食由半流质饮食逐步过渡到正常饮食。

1.3 评价指标 统计并比较两组切口长度、手术时间、出血量等，以及术后下床时间、住院时间、治疗费用、术后并发症(胆漏、切口感染、皮下气肿、术后出血、肠梗阻、胆囊结石复发等)、复发率等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件包进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组比较采用t检验；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，两组比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中相关指标比较 观察组切口长度、术中出血量短/少于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较 (x±s)

2.2 术后相关指标比较 观察组术后下床时间、住院时间和术后饮食恢复时间短于对照组，治疗费用多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较 (x±s)

2.3 术后并发症及复发情况比较 观察组术后发生手术部位疼痛10例、反流性胃炎1例，其他并发症包括呕吐2例、发热1例；对照组发生手术部位疼痛21例、切口感染2例、反流性胃炎9例、胆囊切除术后综合征(PCS)6例，其他并发症包括呕吐4例、发热2例、胆漏2例、肠梗阻1例，两组并发症均经对症支持处理后好转。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。随访一年后，观察组胆囊结石复发率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症及复发率比较 [n(%)]

3 讨 论

胆囊结石的形成是由胆固醇与胆汁酸浓度比例改变后胆汁淤滞所致，胆囊结石的诱因多为性激素失衡、肥胖、高脂血症等[5-6]。由于年龄特殊性，大部分老年患者合并各种基础疾病，导致胆囊结石的诊治难度高于中青年患者。胆囊切除术被认为是胆囊结石外科的经典治疗方法，但近年来临床多倾向于微创取石手术。

随着腹腔镜在临床上的广泛应用，腹腔镜下保胆取石术成为越来越多老年胆囊结石患者首选的手术方法，该术式通过腹腔镜进入腹腔，在内镜技术辅助下取出胆囊内结石，有效保留了患者胆囊功能，且具有手术创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少等优点[7]，尤其适用于身体条件差、免疫力低的老年患者。但关于老年群体胆囊结石是否保留胆囊，尚存争议。有研究者认为[8-9]，老年患者预期寿命短，生活质量期望要求相对低，保胆治疗还会增加手术难度、医疗费用，部分患者还可能面临胆囊结石复发，需要再次手术的风险。另有观点认为胆囊具有不可替代的生理功能及一定的免疫功能，应尽量保留[6]。本研究中，观察组切口长度明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后下床时间、住院时间和术后饮食恢复时间均显著短于对照组，且术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，说明腹腔镜下保胆取石术可有效减轻痛苦，促进患者康复，较胆囊切除术有明显优势。本研究一年的随访结果显示，观察组复发率显著高于对照组(P<0.05)。观察组复发率达到8.97%，略高于既往报道的2%～7%[10-11]，过高的复发率将导致患者面临二次手术。为了降低复发率，术前应该严格控制保胆指征，针对症状轻、炎症小、胆囊功能良好的非多发胆囊结石患者推荐应用保胆取石手术[12-13]。另外，由于本研究属于回顾性分析，入选病例较少，术后观察时间短，其远期疗效有待观察，其结论的可靠性还有待在大样本随机对照研究中进一步验证。

综上所述，对老年胆囊结石患者应用腹腔镜下保胆取石术具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等优点，但有较高复发风险，而小切口胆囊切除术复发率小，术后可能存在较高反流性胃炎、胆囊切除术后综合征等并发症的发生风险。两种手术方法均可用于老年胆囊结石患者的治疗，临床上应根据患者选择、术后期望、手术指征来决定手术方法，对胆囊功能良好者可推荐保胆取石术。