应用腹腔镜技术对规培医师进行直肠癌根治术局部解剖教学的研究▲

贺新新 林 源 莫显伟 陈建思 罗善山

(广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科，南宁市 530021)

1991年Jacobs等[1]在国际上率先开展腹腔镜结肠癌手术。随着技术的进步及腹腔镜器械的发展，腹腔镜技术在结直肠外科中的适应证不断扩大，发展迅速，而腹腔镜直肠癌根治术更是大多数外科医生首选的手术方式。循证医学研究显示，腹腔镜技术应用于结直肠癌手术不仅短期效果显著，在根治范围及淋巴结清扫彻底性方面与开放手术相当，远期疗效亦与开放手术相当[2-3]。目前，应用腹腔镜直肠癌根治术对年轻规培医师进行术中解剖实践教学的研究报道较少。本研究对45名外科规培医师分组进行腹腔镜和传统开腹直肠癌根治术解剖教学，并对参与研究的各规培医师进行实践和理论考核评分，评价其对直肠癌手术相关局部解剖的掌握情况，分析应用腹腔镜直肠癌根治术对年轻规培医师进行术中解剖教学的利与弊。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择广西医科大学附属肿瘤医院规培医师45名为研究对象，均为我院外科专业的硕士研究生和应届临床医学本科毕业生，于2017年7月至2018年10月在胃肠外科轮转，均未参加过直肠癌根治术。随机分成三组，分别为腹腔镜组、传统开腹组、混合组，每组15名。三组医师一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术者由我院胃肠外科两位具有五年以上资历的副主任医师和主任医师担任，均能独立熟练地完成腹腔镜和开腹直肠癌根治术。本研究经过术者和研究对象的知情同意，并经过伦理委员会同意。

1.2 研究方法 腹腔镜组研究对象作为扶镜手，术中由主刀医生为其讲解手术步骤、重要的毗邻脏器、血管、解剖层次间隙及淋巴结组别等。传统开腹组研究对象站一助位置，术者术中亦按照腹腔镜组的内容对其进行讲解。每位规培医师参与完成4台直肠癌根治术，均为男性患者，研究周期不超过1个月，每人参与手术不超过1台/d。其中，混合组规培医师参与腹腔镜和开腹手术各2台。

1.3 评分标准 选择最后1台直肠癌根治术，术中以术者向研究对象提问的形式进行实践考核评分，提问内容包括重要的毗邻脏器、解剖的血管及每一组淋巴结。根据研究对象回答问题的正确与否进行打分：每条血管和每组淋巴结分别记1分，共9分；横结肠、降结肠、脾脏、十二指肠、Treitz韧带、左侧输尿管、膀胱、精囊腺、直肠系膜分别记分1分，共9分，总计为18分。然后对直肠癌手术相关解剖进行理论考试，考试实行百分制。最后，对各组规培医师进行教学满意度调查，满意度评分为0～10分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析数据，三组规培医师的局部解剖教学实践和理论评分及满意度评分用均数±标准差(x±s)表示，多组比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 考核得分比较 腹腔镜组、混合组规培医师的实践得分均比传统开腹组高(P<0.05)；腹腔镜组和混合组规培医师的实践得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组、混合组规培医师的理论得分均比传统开腹组高(P<0.05)；腹腔镜组的理论得分高于混合组(P<0.05)。见表1。

2.2 满意度评分比较 腹腔镜组、混合组规培医师的满意度评分比传统开腹组高(P<0.05)；腹腔镜组和混合组规培医师的满意度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组规培医师考核得分及

注：与传统开腹比较，*P<0.05；与混合组比较，#P<0.05

3 讨 论

随着腹腔镜技术在外科手术中应用的普及，越来越多的医院将腹腔镜手术应用于临床教学[4-7]。通过腹腔镜手术对规培医师进行临床教学，有利于放大局部手术视野，清晰呈现解剖结构，加深学习者对解剖的理解和记忆。解剖学知识是外科学的关键和难点[8]，在常规教学过程中，因缺乏手术现实场景，学员难以达到对解剖要点、难点的有效理解和记忆[9]。腹腔镜手术系统可以呈现出清晰明了的图像，激发学生的学习兴趣，变被动记忆为主动学习，从而使学生更加准确高效地理解和记忆各器官的形态、所处位置及毗邻关系[10]。

应用腹腔镜直肠癌根治术对规培医师进行术中解剖教学较传统开腹手术教学更具吸引力，更能激发学习兴趣，其有以下优点：(1)腹腔镜手术以高清、放大的画面真实呈现了直肠肿瘤与周围解剖标志(精囊腺、左侧输尿管)的位置关系，层次辨认清楚，脏器结构显示清晰。而在传统开放手术中，尤其是男性低位直肠癌患者，骨盆空间狭小，局部解剖结构显露困难。(2)腹腔镜手术提高了对组织和器官亚微结构的认识，随着腹腔镜设备的发展，清晰度和放大倍数将更利于寻找到Toldt′s间隙，便于对血管和神经进行精细化解剖和显露。(3)人工气腹增加了腹腔镜在腹腔内的活动空间，学员能够从不同角度、不同方位对腹盆腔器官形态及位置进行观察和了解，加深了对直肠肿瘤大体形态的视觉感受和理解。(4)腹腔镜录像设备可将手术过程录像，并通过视频剪辑处理后保存，可供学员反复观看学习，从而使学员对手术及各脏器解剖结构有系统的复习过程，提高学习效率。本研究结果显示，腹腔镜组和混合组规培医师能更好地掌握直肠癌的局部解剖学，说明腹腔镜技术能有效加强规培医师对直肠癌局部解剖的理解和记忆。因此，应用腹腔镜技术对规培医师进行解剖教学，能够连续动态地呈现手术过程，加深学员对手术过程的理解，并能直观地了解和掌握局部解剖结构及位置关系，提高学习效率和教学效果，学员满意度高。

腹腔镜手术教学亦有其局限性，比如腹腔镜手术呈现的是二维画面，失去了三维空间立体感，操作过程中视觉触觉分离，丧失对肿瘤大小及浸润范围的判断以及镜像效应等。传统的开腹直肠癌手术经腹壁切口进入腹腔，先整体腹腔探查，然后逐渐聚焦到肿瘤局部，使学员建立起从整体到局部的空间方位感；另外，手术处理直肠肿瘤的过程中，能够始终保持腹盆腔各脏器毗邻关系的空间位置感。为适应手术范围的需要，腹腔镜手术中需要通过不断调整镜头变换手术视野，这就要求学员在短时间内重新建立空间位置感。对于刚进入临床实习的规培医师来说，尚未对腹腔内脏器结构及毗邻关系建立起空间位置感，导致对局部解剖结构及位置关系的判断出现一定的错误。3D腹腔镜技术的运用，为术者和学员呈现出更为真实的三维立体图像和多方位的角度视野，同时具有触觉反馈，较好地弥补了传统腹腔镜的缺点，并且逐渐应用于临床教学[11]。

综上所述，腹腔镜直肠癌手术的局部解剖教学为学员呈现出连续动态的手术过程和清晰放大的局部解剖结构，使学员能够直观地了解和快速地掌握直肠癌手术相关的局部解剖学，更受学员欢迎。