快速康复外科联合不同手术方式治疗残胃癌的临床研究

徐继宗 龚江波 魏亚元 张晓平 屈有山 付 广 张 弦

(1 湖北省宜昌市第二人民医院普外科暨三峡大学腔镜诊疗研究所，宜昌市 443000；2 华润武钢总医院普外科，湖北省武汉市 430080)

快速康复外科(fast track surgery，FTS)是通过各学科协同合作，优化围术期处置措施，以减轻应激反应，降低术后并发症发生率，加速患者康复的一门学科。FTS在外科领域得到了广泛应用，但目前研究主要集中于FTS与传统外科手术进行比较，观察指标常局限于住院时间、住院费用和术后并发症等。而对围术期营养水平、应激反应、镇痛效果及远期随访等缺乏大型的前瞻性研究，且FTS治疗特殊类型肿瘤的临床研究更为缺乏。

残胃癌是指胃部良性病变手术5年以上残胃发生的癌变，或原胃癌切除术后的残胃复发的病变。残胃癌的发病率为1%～5%，作为胃癌的一种特殊类型，其预后更差，需要更好的治疗及护理措施以延长患者生存期和提高生活质量[1-2]。本研究对FTS联合腹腔镜手术治疗残胃癌的临床效果进行综合评估，以促进残胃癌的优化治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)胃镜及病理确诊为残胃癌；(2)患者依从性好；(3)患者知情同意。排除标准：(1)发生广泛的组织浸润和转移；(2)合并严重心肺疾病、自身免疫性疾病、其他系统重大疾病；(3)合并胃肠梗阻或穿孔；(4)有麻醉、气腹等禁忌证。根据纳入、排除标准，选取2014年1月至2018年1月我院收治的经内镜和病理确诊为残胃癌的42例患者为研究对象，其中接受FTS联合腹腔镜治疗的22例为治疗组，接受FTS联合开腹手术治疗且一般资料与治疗组均衡的20例为对照组。

1.2 FTS内容介绍 FTS内容主要包括：(1)术前管理，如术前宣教、机体营养状况评估、术前饮食管理(但不过早禁食等)；(2)术中管理，包括合理有效的麻醉、术中保温；(3)围术期液体管理，包括控制液体量，缩短抗生素使用周期、精细的微创技术、尽量缩短切口长度；(4)术后管理，主要包括术后镇痛、早期拔除导尿管、早期经口进食和下床活动及恢复胃肠功能。

1.3 手术方法 两组患者术前均禁水、禁食12 h，常规消毒、铺巾，采用气管插管全身麻醉，均由同一组固定搭配的手术医师完成。治疗组在脐孔下缘做一5 mm切口，刺入气腹针，注入CO2气体，建立人工气腹，维持腹内压在12～15 mmHg。然后将此切口扩大，置入10 mm的trocar，放置30°高清镜头。在左侧锁骨中线肋缘下置入12 mm的trocar，作为主操作孔；在脐左侧5 cm偏上5 mm戳孔为辅操作孔；右侧锁骨中线肋缘下5 mm和脐右侧偏上5 mm各做一孔，置入5 mm的trocar为助手操作孔。探查腹膜腔转移和种植情况，完成远端胃切除及D2淋巴结清扫后，取长约5 cm切口作拖出式吻合，术后抗生素预防性应用48 h。对照组采用传统开腹手术。两组均按常规胃癌D2根治术要求进行，主要为分离组织粘连、清扫淋巴结及消化道重建。

1.4 观察指标 (1)记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后首次肛门排气时间、住院时间、术后并发症情况。(2)检测两组术后营养状况指标：术后第1天、第7天白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)水平。(3)评价两组术后生活质量：疼痛程度及睡眠时间。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)，分数越高表明疼痛越严重，其中0分代表无痛，10分代表最严重的疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件包进行数据分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 治疗组术中出血量、切口长度、术后首次肛门排气时间、住院时间均少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。治疗组术后出现切口感染1例，吻合口漏1例；对照组术后出现切口感染3例，吻合口漏2例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.936，P=0.333)。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 术后营养状况比较 与术后第1天相比，术后第7天两组ALB、PA均明显升高(P<0.05)，且治疗组ALB水平明显高于对照组(P<0.05)；术后第7天，两组PA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术后第1天比较，术后第7天治疗组TRF水平明显升高，且术后第7天治疗组TRF水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后营养状况比较 (x±s)

注：与术后第1天相比，*P<0.05

2.3 生活质量比较 术后第1天、术后第7天，治疗组VAS评分均低于对照组(P<0.05)；与术后第1天相比，两组术后第7天VAS评分均明显降低(P<0.05)。术后第1天、术后第7天，治疗组睡眠时间明显长于对照组(P<0.05)；与术后第1天相比，两组术后第7天睡眠时间均明显增加(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后疼痛程度及睡眠时间比较 (x±s)

注：与术后第1天相比，*P<0.05

3讨 论

FTS的执行需要各科医生、护士的密切配合，同时也需要患者及家属的积极配合。FTS首先在心胸外科得到应用，取得良好效果后，逐渐被应用到各种外科领域，包括肝胆外科、骨伤科、泌尿外科、妇科、普外科等[3-6]，FTS正在逐渐成为主流。本研究主要探索、验证并进一步完善FTS在残胃癌等特殊肿瘤手术中的应用效果。残胃癌多发生在胃大部切除术后[7-10]，发生的原因可能是十二指肠液胃反流导致胃黏膜改变。此外，与HP感染、长期吸烟等因素也有一定的关系[11-15]。有研究显示定期复查不仅可以监测残胃癌的发生,还可以评估残胃癌患者的预后[16]。Tanigawa等[17]指出为了能早期发现残胃癌，患者需要每5年进行一次疾病评估。残胃癌目前主要以手术治疗为主，腹腔镜和传统开腹手术的应用均获得满意的效果。

本研究通过引进FTS与这两种手术方式的结合，进一步发挥腹腔镜原有的优势，减轻术后疼痛，减少出血量，减少并发症，缩短住院时间等。本研究结果显示，术后观察指标除手术时间外，治疗组其他各项指标均优于对照组，显示出了FTS与腹腔镜结合的优势，疗效和安全性均得到肯定。应用FTS联合腹腔镜手术治疗残胃癌患者的营养状况恢复优于FTS联合开腹手术；生活质量亦得到提高，术后疼痛和睡眠时间均好于FTS联合开腹手术患者。疼痛作为一种心理感觉体验，睡眠更能直接反映患者的抑郁、焦虑情绪，本研究从侧面提示了FTS联合腹腔镜手术患者的心理健康状况恢复良好。

本研究的不足在于样本量少，研究指标并不全面，分组无法完全随机，尚需要进一步多中心随机前瞻的研究。