“胫骨远端双柱压杆瞄准器”在胫骨干骨折交锁钉手术中的应用研究▲

蒙剑德 廖志峰 钟 玫

(广东省东莞市第八人民医院骨关节科，东莞市 523325)

胫骨干骨折为下肢长骨骨折的常见类型之一，在创伤骨科骨折中占3.8%～9.5%[1]，小腿畸形、疼痛、活动障碍等为其常见的局部表现。近年来，交锁髓内钉固定成为胫骨干骨折的首选手术方案，手术指征为骨折移位明显、不稳定胫骨干骨折。但因传统的胫骨交锁钉配套的远端瞄准器力臂太长，主钉插入髓腔后发生形变等原因，常导致远端压杆未能精确压到交锁钉远端的平台区，从而引起远端锁钉难以准确置入、锁定，增加手术时间和手术创伤，还可能因为额外多钻骨孔而导致胫骨远端发生骨折[2]，影响术后康复。因此，交锁钉的远端锁钉精确定位是手术的关键。为提高胫骨交锁髓内钉固定术中远端锁钉的瞄准精度，减少软组织和骨的创伤，减少手术时间，提高手术效率，本研究设计了实用新型“胫骨远端双柱压杆瞄准器”，并应用于临床手术，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究以2014年11月至2016年12月我院骨关节科收治的，诊断为胫骨干骨折(含胫腓骨骨折)，适合进行胫骨交锁钉内固定术且排除手术禁忌证的66例患者为研究对象。其中男39例，女27例，年龄16～53岁，平均年龄38.5岁。致伤原因：摔伤35例，车祸伤29例，其他原因受伤2例；骨折AO分型：A型33例，B型27例，C型6例。 手术均由同一组医师完成，均使用江苏亨杰公司生产的胫骨交锁钉产品，胫骨远端锁钉的锁定瞄准使用我院研究设计的实用新型专利——胫骨远端双柱压杆瞄准器(专利号：ZL201320839886.X)，其构造设计详见图1。

1.2 手术方法 术前给予对侧胫骨全长X线摄片以预估交锁钉的长度、直径。采用椎管内麻醉，患者取平卧位，大腿上段扎止血带。常规消毒，作膝关节中心髌骨下至胫骨结节2 cm切口，依次切开浅层皮肤软组织、髌韧带，切除部分脂肪垫，显露胫骨结节骨面；使用开口锥开髓，闭合手法复位胫骨骨折端，纠正侧方、前后移位；助手维持折端复位状态，从开口处插入导针至髓腔，确保插入远折端的髓腔内，透视机透视下证实导针已插入髓腔内，骨折复位良好，用软扩髓器依次从小到大扩大髓腔，选择合适直径、长度的胫骨交锁钉，顺着导针缓慢旋转插入髓内钉，准备进行远端瞄准锁定。安装胫骨远端双柱压杆瞄准器，在其引导下依次拧入2枚锁定钉，在近端瞄准器引导下拧入2枚锁定钉。透视机再次透视确定骨折对位对线良好、内固定位置正确无误，检查骨折端反常活动消失，患侧下肢力线恢复正常，膝、踝关节被动活动正常。冲洗后闭合切口，纱布绷带包扎。见图2。

图1 实用新型胫骨远端双柱压杆瞄准器示意图

A.插入双柱压杆

B.透视证实压杆到位

C.锁钉完成

1.3 术后处理 术后应用头孢一、二代抗生素2次，术后2 d即行膝关节、踝关节持续被动活动(CPM)以尽快恢复关节功能。术后3个月内可扶拐非负重行走，术后3个月骨折基本愈合后可逐步负重行走。

1.4 观察指标 记录手术时间(切皮至缝合皮肤完毕)，术后1周以患侧膝关节Lysholm评分[3]和踝关节AOFAS评分[4]来评价疗效。膝关节Lysholm评分：≤66分为差，67～76分为可，77～86分为良，87～100分为优。踝关节AOFAS评分：≤50分为差，51～74分为可，75～89分为良，90～100分为优。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 疗效情况 66例患者手术时间为(35.6±12.7)min，患者切口均达到甲级愈合，术后1周患侧膝关节Lysholm评分为(85.09±10.26)分，其中可3例，良23例，优40例，优良率达95.45%(63/66)。患踝关节AOFAS评分为(84.65±14.02)分，其中可2例，良20例，优44例，优良率达96.97%(64/66)。

2.2 随访情况 患者均获12个月随访，无伤口感染、骨不连等并发症。仅1例患者皮肤切口出现渗液，经换药后愈合。术后12个月时复查X线，骨折均骨性愈合，膝踝关节功能基本恢复正常。

3 讨 论

胫骨比较表浅，其前方仅有皮肤覆盖，极易受到外伤而导致骨折。胫骨干骨折为骨科常见疾病，多表现为局部肿痛、畸形、反常活动，有时合并骨筋膜室综合征、血管神经损伤等，如误诊误治，可导致肌肉坏死、骨不连、畸形愈合、膝踝关节功能活动障碍，影响日常工作生活。因此，对于不稳定、明显移位的胫骨干骨折多主张采取手术内固定，固定方式以钢板和髓内钉为主[5]，而闭合复位交锁钉内固定术治疗胫骨干骨折已成为骨外科学界的共识，但手术中笔者发现，胫骨远端锁钉瞄准器并不是很准确，导致远端锁定的失败，降低了手术效果，造成了组织损伤，增加了手术时间、失血量等，而交锁钉远端定位杆精确地压到交锁钉前方的平台区域，是远端瞄准锁定成功的关键[6]。胫骨远端锁定困难的主要原因为[7]：(1)组织嵌插在压杆骨孔内，定位杆未能与交锁钉前方平台区域紧密接触；(2)交锁钉形状并非与胫骨干髓腔形状一致，插入髓腔后出现变形，和定位杆定位时出现偏差，导致远端锁定孔定位错误，从而导致远端锁定失败。远端锁定失败后许多术者倾向于选择徒手锁定，即在透视机透视到远端两个锁定孔为同心圆的影像后，徒手钻骨孔进行锁定，但徒手锁定的一次成功率不高，文献报道徒手锁定失败的发生率高达30%[8]。为了解决远端锁定困难的问题，我科研制了实用新型“胫骨远端双柱压杆瞄准器”，解决了胫骨交锁钉术中远端锁定准确度欠佳的问题，通过提高远端锁定的准确率，可减少组织损伤、缩短手术时间、提高手术效率，还可以减少放射线对医务人员造成的损伤。

在胫骨干骨折交锁钉内固定术中应用实用新型“胫骨远端双柱压杆瞄准器”，疗效确切，手术时间短，术后关节功能恢复迅速，值得临床推广应用。