早期腹腔微创穿刺引流治疗重症急性胰腺炎的临床效果

陈文哲 肖 强 毛盛名

(广州医科大学附属第六医院肝胆外科，广东省清远市 511518)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)不具有自限性，若不给予及时有效干预，病死率可高达50%[1]。传统开放手术虽能取得一定疗效，但早期SAP与周围正常组织间界限模糊，难以完全切除，再手术率高达68%，加之患者耐受性差，术中肺、肾功能恶化风险高，甚至可引发多器官功能衰竭，导致死亡[2-3]。SAP患者因早期炎症反应综合征及腹腔间隔室综合征导致液体外渗，造成腹腔、腹膜后高压，腹膜后积液外渗直接刺激腹腔神经，诱发肠麻痹，加剧腹腔及腹膜后高压，引起呼吸衰竭、心功能衰竭等恶性事件，甚至导致死亡。SAP患者入院后常需大量液体复苏，因此进一步加重第三间隙内液体聚集及腹腔高压，且重症胰腺炎相关性腹水中含有大量炎症因子、内毒素及血管活性物质，经腹膜吸收后损伤远隔器官，并进一步加剧炎症反应，对预后十分不利[4-5]。如何有效缓解早期腹腔及腹膜后高压，减少多器官功能不全综合征的发生风险，对改善SAP患者预后具有重要价值。近年来，经皮穿刺引流为SAP的治疗提供了新方向，该治疗方案能有效降低开放手术概率，避免术后高死亡风险。本研究将腹腔微创穿刺引流应用于SAP早期治疗，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年3月至2017年7月我院收治的SAP患者临床资料。纳入标准：(1)符合SAP诊断要求[6]；(2)符合腹腔微创穿刺引流适应证，有明确CT、腹部彩超证据提示胰腺周围、腹腔、腹膜后均有不同程度急性液体外渗，或SAP引起胰腺坏死、急性胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等；(3)首诊为SAP。排除标准：(1)凝血功能异常；(2)有出血倾向者；(3)全身器官衰竭，不能耐受微创穿刺引流；(4)经CT提示穿刺针难以到达引流区域，或行穿刺时毗邻器官组织损伤风险较大者；(5)有免疫缺陷病史；(6)继发于其他疾病或药物的SAP。按接受腹腔微创穿刺引流时间分为观察组33例与对照组30例。观察组男17例，女16例，年龄(43.12±10.79)岁；入院时急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)(15.49±3.66)分，CT严重指数(CTSI)(8.47±2.56)分，Ranson评分(2.95±1.46)分，Marshall评分(4.19±1.36)分；病因为胆道疾病12例、饮酒12例、高脂血症9例；5例入院时伴酸中毒。对照组男15例，女15例，年龄(42.09±10.11)岁；入院时APACHEⅡ(14.95±3.26)分，CTSI(8.57±2.89)分，Ranson评分(3.01±1.66)分，Marshall评分(4.28±1.53)分；病因为胆道疾病 10例、饮酒13例、高脂血症7例；4例入院时伴酸中毒。两组性别、年龄、病因、入院时伴发症、疾病严重程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规干预 两组患者入院后2 d内完成血常规、凝血功能、血气分析等实验室检查，入院7 d内接受CT检查，入院后给予持续性液体复苏、抗生素治疗等对症治疗，并行“升阶梯治疗”，如腹腔微创穿刺引流后经皮穿刺置管引流(percutaneous catheterization drainage，PCD)等。观察组入院至接受腹腔微创穿刺引流时间≤1周；对照组入院至接受腹腔微创穿刺引流时间>1周。

1.2.2 超声引导下腹腔微创穿刺引流治疗 超声定位腹腔积液部位，严格遵循无菌操作，采用4%利多卡因行局部浸润麻醉，超声引导下穿刺，抽吸到腹水后扩皮，放置8 Fr导管，确认引流管放置无误后固定，并外接无菌引流袋，引流3～5 d后再行腹部超声对腹腔积液进行观察，若腹腔积液仍存在，应再次局部浸润麻醉后更换大管径引流导管；每日引流量不足10 mL并持续2 d以上，且引流液未见脓性液体，经腹腔超声或CT检查未见残留积液，临床症状好转后，可拔出引流导管。

1.2.3 腹腔微创穿刺引流后经皮穿刺置管引流治疗 若患者经超声引导下腹腔微创穿刺引流治疗后，仍持续发热、白细胞及淋巴细胞持续增高，且器官衰竭加重或新发器官衰竭、胰周出现气体，便可开展超声引导下PCD治疗。依据患者个体情况选取皮肤至穿刺目的点距离最短处作为穿刺途径，1%利多卡因局部麻醉后安装导向器，超声引导下将穿刺针送至腹腔积液处或囊肿处后拔出针芯，20 mL注射器抽吸成功后将导丝沿套管针进入腹腔积液或囊肿中，拔出穿刺针，扩张管扩张局部皮肤后置入8～10 Fr猪尾管，拔出导丝并连接引流袋。术后生理盐水+庆大霉素+甲硝唑双导管对流式冲洗腹腔及胰腺感染坏死区，直至腹腔灌洗液清亮后便可拔除导管。严密观察是否有出血、胰瘘等并发症发生，并进行导管维护，防止堵管。

1.3 观察指标 (1)一般治疗情况：比较两组患者临床症状及体征异常时间、血淀粉酶及血内毒素异常时间、住院期间胰腺坏死范围。(2)炎症因子水平：分别于入院时及行PCD前2 d采用酶联免疫吸附法检测患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)水平。(3)比较两组发病至首次PCD时长、人均PCD导管数、人均PCD操作次数、PCD引流时长，及PCD相关并发症发生率。(4)比较两组细菌感染及器官功能衰竭情况，包括细菌感染类型、器官功能衰竭持续时间等，并比较住院时间、住ICU时间及住院费用，统计死亡例数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，行配对t检验或独立样本t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗一般情况比较 观察组患者症状及体征异常时间、血淀粉酶异常时间、血内毒素异常时间均短于对照组(P<0.05)，两组住院期间胰腺坏死范围比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗一般情况比较

2.2 炎症因子水平比较 入院时，两组炎症因子水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；行PCD前，两组TNF-α、CRP、IL-6、IL-10较入院时均下降(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者炎症因子水平比较 (x±s)

续表2

组别nIL-6(pg/L)入院时PCD前IL-10(pg/L)入院时PCD前观察组33369.35±64.3286.27±23.22∗148.68±48.5638.66±16.43∗对照组30367.88±65.01116.35±25.32∗150.02±48.2365.29±14.27∗t值0.0904.9180.0276.836P值0.928<0.050.977<0.05

注：与入院时比较，*P<0.05

2.3 PCD治疗情况比较 观察组发病至首次PCD时间较对照组长，人均PCD导管数量较对照组少，PCD引流时间较对照组短，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组人均PCD操作次数、PCD相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者PCD治疗情况比较

2.4 住院情况比较 观察组器官衰竭持续时间、住院时间较对照组短，住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组多重细菌感染率、单细菌感染率、器官功能衰竭率、死亡率、ICU住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者住院情况比较

3 讨 论

近年来，“升阶梯治疗”经皮穿刺引流为SAP的临床治疗提供了新方向，该治疗方案能有效延迟病情进展，避免术后高死亡风险，但腹腔压力升高是SAP患者的早期常见症状。伴腹腔压力升高的患者中，约25%可进一步进展为腹腔室间隔综合征，从而加剧组织缺氧，引发脏器功能损伤，并发多脏器功能障碍综合征，产生不可逆转的脏器损害，其已成为SAP患者早期死亡的主要原因之一，而“升阶梯治疗”方案并未对这一现象进行有效应对[7-8]。同时，在SAP早期，腹腔液体的积聚类型繁杂，以急性胰周液体积聚、急性坏死性积聚等最为常见。虽2012版亚特兰大标准对SAP早期腹腔积液进行了详细描述及分类，并对处理方式进行指导，但早期急性胰周液体积聚、急性坏死性积聚均可表现为腹腔积液，难以对其进行有效鉴别[9]，因此，在这一病理阶段，充分明确腹腔积液位置及积液量，一旦积液量>50 mL，且有合适的穿刺路径便可进行腹腔微创穿刺引流，不仅缓解腹内压，也可为后续PCD治疗做准备，帮助临床进一步明确腹腔积液类型，从而制订更完善的“升阶梯治疗”方案[10-11]。

本研究中，观察组患者症状及体征异常持续时间、血淀粉酶异常持续时间、血内毒素异常持续时间与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示早期行腹腔微创穿刺引流可有效缓解临床症状及体征，促进血淀粉酶、血内毒素恢复正常，在一定程度上减少坏死组织向感染性坏死转变；且观察组炎症因子水平下降幅度显著高于对照组，这与李志平等[12]的报道相符，均提示早期腹腔微创穿刺引流可有效改善炎症反应。究其原因，SAP发生后1周内，炎症反应诱导细胞因子级联反应，出现系统性炎症反应综合征，而早期行腹腔微创穿刺引流，可有效应对早期腹腔液体积聚，减少腹腔积液内炎症因子入血量，减轻炎症反应。同时，观察组发病至首次PCD时间及PCD引流时间较对照组短，人均PCD导管数量较对照组少，提示早期腹腔微创穿刺引流或可延迟PCD介入时间，为后续PCD治疗提供了便利，并减少PCD的临床应用及持续引流时间。既往也有研究指出[13]，感染也是SAP患者死亡的重要原因之一，且大量渗出物积聚于腹腔，也为细菌生长提供有利条件，增加感染风险。一旦腹腔积液进展至感染性腹水则进一步增加死亡风险，而早期行腹腔微创引流可将适合细菌繁殖的渗出物引流出体外，降低细菌感染风险。本研究中观察组多重细菌感染率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能与本研究的病例数过少有关，若扩大样本量或可取得更大差异。同时，本研究显示观察组器官衰竭持续时间、住院时间较对照组短，住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑为早期腹腔微创穿刺引流可有效降低腹内压，阻止器官功能衰竭进程，从而缩短器官衰竭时间，这与既往报道相符[14-16]。

综上所述，早期腹腔微创穿刺引流对SAP患者胰腺功能及炎症因子水平的改善更显著，可有效阻止器官功能持续衰竭，降低感染风险，并为后续PCD等外科介入治疗创造更有利条件。