S.T.O.N.E.评分系统预测经皮肾镜取石清石率和术后并发症的分析

苑海春 种铁 薛玉泉 焦杨 吴君

PCNL被广泛用来治疗复杂性肾结石、肾盂输尿管连接部较大或粘连型结石。其拥有损伤小、康复快、疗效确定等优势。常见手术并发症有感染、毗邻脏器受损、结石残留、出血等。如何评估PCNL手术风险、提前预测出手术效果一直是泌尿外科学者关注的核心。为此学者们设计了很多评分分级系统［1-3］，目前应用最为广泛的是S.T.O.N.E.肾结石评分系统［1］，但仍有学者对该评分系统包含的子项内容提出异议，认为有些因素（如T评分、O评分）对预测没有价值。本研究通过对2015年1月－2017年12月在西安交通大学第二附属医院泌尿外科接受PCNL的患者进行术前S.T.O.N.E肾结石评分，研究该评分系统以及各子项因素与PCNL术后结石清除状况以及手术并发症之间的关系，验证该评分系统反映实际测量值差别的效果，为术前评估方法的完善提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年1月－2017年12月确诊为肾结石，并在西安交通大学第二附属医院泌尿外科接受PCNL的住院患者，术前行S.T.O.N.E肾结石评分。纳入标准：①均为接受PCNL一期手术的患者；②术前检查和术后随访资料完整。排除标准：①持外院CT检查结果，术前未于本院行双肾CT扫描；②结石已进入输尿管上段；③术前已留置肾造瘘管或患侧输尿管支架；④PCNL二期手术；⑤患侧肾脏曾做过传统开放或腔镜治疗。最终146例患者资料纳入研究。男105例（71.9%），女41例（28.1%），年龄21～80岁，平均（50.00±12.37）岁。左肾结石81例（55.5%），右肾结石65例（44.5%）。依照美国麻醉医师协会提出的ASA评分分级系统，对患者的体质状况和手术危险程度预先分级，Ⅰ级116例，Ⅱ23例，Ⅲ7例。所有手术都由同一组医生完成。术后1～3个月随访资料完整。

1.2 S.T.O.N.E肾结石评分系统

S.T.O.N.E.肾结石评分系统具体内容为：①最大横截面积S（size）：为肾脏CT平扫中最大横截面积上长与宽的乘积，分为4档；②穿刺通道长度T（tract length）：代表从结石中心点至皮肤的距离，为 CT 扫描中 0°、45°和 90°测量线的平均值，共2分；③梗阻程度O（obstruction）：代表肾积水程度，共2分；④累积肾盏个数N（number of involved calices）：分 3档；⑤结石密度 E（essence or stone density）：用CT值表示，分2档。具体赋值见表1。

表1 S.T.O.N.E.评分系统赋值明细

1.3 手术方法

患者静吸复合麻醉成功，取截石位，常规消毒铺巾。膀胱镜直视下向术侧输尿管内置入F6号输尿管导管到肾盂，留置F16号双腔气囊导尿管。更换为俯卧体位，B超引导下向目标肾盏穿刺，使用筋膜扩张器逐步扩张，建立工作通道。置入肾镜观察，如发现肾积脓则留置造瘘管，择期手术。使用钬激光将结石击碎并钳夹较大结石，流水冲出较小结石，最后查找有无结石残留。术后通常留置F6J型输尿管导管，肾盂内插入肾造瘘管，接袋引流。术后3～4 d行泌尿系腹平片或泌尿系彩超检查，如有较大残留结石（＞8 mm）则于术后1周于原通道行Ⅱ期手术；如残留结石较小（4～8 mm）或无残留结石，尿色转清后拔除造瘘管，根据不同情况采取ESWL或药物治疗。

1.4 术后分析指标

1.4.1 结石清除状况判断标准 根据术后3～4 d的KUB检查结果，判断治疗侧肾内没有高密度斑，或高密度斑点直径＜4 mm为无结石残留；治疗侧肾内有高密度斑点且直径≥4 mm为有结石残留。术前KUB阴性或CT＜950 HU者，复查CT或泌尿系彩超，其判断标准与KUB相同。

1.4.2 术后并发症分级标准 根据欧洲泌尿外科推荐的术后并发症的分类标准-Clavien分级系统，对本研究病例术后并发症进行分级并记录。

1.5 统计学方法

数据通过SPSS 18.0统计软件运算。计量资料以±s表示，进行t检验比较。使用χ2或Fisher's检验对分类资料进行分析。采用Logistic回归分析进行相关性研究。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 S.T.O.N.E评分与结石清除率

146例患者中133例（91.10%）手术顺利；11例（7.53%）术中出血，2例（1.37%）心律失常，手术被迫终止；结石清除率为73.97%。S.T.O.N.E评分系统各子项的实际测量结果为，最大截面积30～1 320 mm2，平均（407±278）mm2；皮肾通道长 度 56.57～419.73 mm，平 均（95.30± 32.18）mm；22例无积水，73例轻度积水，22例中度积水，29例重度积水；受累肾盏数1～7个，平均（2.89±1.5）个；CT值383.00～1 901.67 HU，平均（1 175.49±301.93）HU。根据术后复查结果分为无结石残留组（108例，73.97%）和有结石残留组（38例，26.03%），两组患者一般资料对比情况详见表2。

表2 两组患者一般资料比较

对S.T.O.N.E肾结石评分系统各子项因素不同分值间清除率进行比较发现，S评分（χ²=28.688，P＜0.001）、N 评 分（χ²=23.875，P＜0.001）不同分值间结石清除率差异有统计学意义，尚不能证明T评分、O评分、E评分不同分值间结石清除率差异有统计学意义，详见表3。

表3 S.T.O.N.E肾结石评分各项分值间结石清除率比较

采用二元Logistic回归分析逐项对比S.T.O.N.E评分和各子项实际测量值与结石清除状态的相关性。结果发现S评分、N评分是显著相关因素。各子项测量值中最大横截面积、通道长度、梗阻程度、受累肾盏数均是显著相关因素，详见表4。分析中梗阻程度按无序分类变量对待，结果无积水相对于重度积水，结石清除率差别不显著；轻度和中度积水相对于重度积水，结石清除率高。S.T.O.N.E总评分是显著相关因子，预测准确性76.7%。

2.2 S.T.O.N.E评分与术后并发症

50例（34.2%）出现术后并发症。依照Clavien术后并发症评级系统进行评级，42例为Ⅰ级（其中24例疼痛评分为2～3分，不必药物处理，3例疼痛评分为4分，应用止痛药治疗，10例术中出血，应用止血药治疗，4例肾周血肿，1例贫血和电解质紊乱），7例为Ⅱ级（4例术后感染发热，使用抗生素，2例出现心律失常，应用抗心律失常药物治疗，1例术中出血合并术后感染，应用止血药及抗生素治疗），1例为Ⅲa级（术中液体外渗，左上肢及胸壁严重水肿，转重症监护室治疗）。无并发症组和有并发症组S.T.O.N.E评分分别为（8.09±1.41）vs．（8.12±1.51）分，未发现两组间差异有统计学意义（t=-0.104、P=0.917）。Logistic回归分析S.T.O.N.E评分与并发症的关系，未发现相关性（OR=1.013，95%CI：0.798～1.285，P=0.917），详见表 5。

表4 S.T.O.N.E评分及各子项实测值与结石清除状态的相关性分析

表5 S.T.O.N.E.评分及各子项评分与PCNL术后并发症的相关性

3 讨论

2013年，Okhunov等［1］设计了以 CT 扫描图像为依据的S.T.O.N.E肾结石评分系统，用以量化肾脏结石的复杂水平。CT不受结石性质、肾脏功能及呼吸活动的干扰［4］，相比于KUB和超声诊断有更高的诊断敏感性和特异性［5-6］。S.T.O.N.E.系统各项资料易于获得、各项指标能反映结石的具体特征、评分值可以预测出术后结果，具有评分系统的三个必要条件［7］。本研究证实S.T.O.N.E评分系统与结石清除状态显著相关，预测准确性76.7%，但T、O评分未能充分反映实际测量值存在的差异。

Okhunov 等［1］、钟缔等［8］研究认为无结石残留组和有结石残留组S.T.O.N.E肾结石总评分、S评分、N评分差异有统计学意义。本研究中S.T.O.N.E肾结石总评分（t=－4.949，P＜0.001）、S评分（t=－6.080，P＜0.001）和 N评分（t=－4.214，P＜0.001）差异有统计学意义，结果与其一致。诸多研究报道中，S评分、N评分差异有统计学意义基本达成共识，而T评分、O评分、E评分分歧较大。T代表结石中心到体表的距离，黄金杯等［9］回顾性分析了87例PCNL术后患者认为BMI升高会增加皮肾通道长度，降低结石清除率。但周立权等［10］回顾分析了1 791例患者的临床资料，研究S.T.O.N.E评分在PCNL中的使用价值，发现清除组T=（88±14）mm，残留组T=（89±13）mm，差异无统计学意义（t=1.263，P=0.207）。林剑峰等［11］，陈星等［12］的研究结果与之相同。彭国辉等［3］对 429例行 PCNL者进行SHA.LIN评分研究结果显示结石清除组皮石通道为（82.6±14.9）mm，结石残留组皮石通道为（76.4±16.2）mm，差异有统计学意义（t=3.577，P＜0.001），结石残留组的通道更短一些。本研究中无残留组和有残留组穿刺通道（T）分别为（94.95±17.56）mm 和（88.06±16.51）mm，实际测量值差异有统计学意义（t=－2.110，P=0.037）。但 T 评分（t=1.666，P=0.100）未见显著差别。因此T评分未能充分反映两组间的差异。分析原因作者认为：①可能由偏倚引起；②T评分的分界值100 mm可能不适合中国人；③可能由于经验的积累和技术的成熟，皮肾通道长度对术者的影响已越来越小［13］。O代表肾积水程度，反映肾功能受损情况以及肾组织结构破坏情况。Mousavi等［14］发现积水程度与PCNL术后成功率相关，随着积水增多，成功率增加，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。钟东亮等［15］研究 683例Ⅰ期PCNL术后结石残留状况，共93例出现残留，其中19例（20.4%）是由术中出血，造成视野模糊导致。本研究中不同梗阻程度的结石清除率分别为无积水59.09%、轻度积水82.19%、中度积水86.36%、重度积水55.17%，组间差异有统计学意义（χ²=12.170，P=0.007）。无积水组和重度积水组清除率接近，轻度积水组和中度积水组清除率接近。分析原因：①无积水穿刺难度大，术中易出血，导致视野模糊甚至手术终止，造成结石残留。②重度积水往往提示病史长、病情复杂，手术难度大。③轻度积水、中度积水者肾盂肾盏扩张，操作空间较大，肾脏结构接近正常，有利于操作，因此成功率较高。但O评分（t=－1.075，P=0.284）未能充分反映组间差异。E评分主要反映结石的硬度，用CT值来衡量。本研究中没有发现两组间CT值的差异有统计学意义，亦未发现E评分与结石清除率相关。这与潘俊等［16］的研 究 结 果 不 一 致 ，与 Okhunov 等［1］、陈 星 等［12］、Akhavein 等［17］的研究结果一致。黎川等［18］对 50例尿结石患者行双能CT检查预测结石成分，将结果与红外光谱仪分析结石成分进行比较，研究两种方法检查的检测结果，发现双能CT可区分尿酸类、胱氨酸类和含钙类结石，但区分不同成分含钙类结石尚存在困难。史振峰等［19］对205例尿结石患者行非增强螺旋CT检查，亦得出相似的结论，认为CT值对混合成分的结石确定意义不大。韦高猛等［20］对296例PCNL手术患者进行回顾性研究发现，CT值是结石清除率的影响因子，最佳诊断点为688.4 HU，结石CT值低于此阈值时，结石清除率明显降低。由此可见，CT值并不能充分反映结石的硬度，对混合成分结石的预测尚存在不确定性，也不能很好的反映结石粉碎的难度。加之现在碎石设备的不断更新换代，结石硬度对碎石效果的影响已越来越小。

陈星等［12］、黎灿强等［21］、Akhavein 等［17］众多研究认为S.T.O.N.E评分尚不能预测出术后并发症，本研究结果与其一致。

本研究比较了S.T.O.N.E肾结石评分系统各项指标实际测量值和评分的组间差异，并探讨其与结石清除率和并发症的相关性。研究认为该评分系统能很好的预测结石清除效果。T评分和O评分掩盖了实际测量值的差异，还需进一步改进。该评分系统尚不能用来预测术后并发症，由于本文病例数有限，还需多中心、大样本进一步研究。