数字减影血管造影引导经皮肾穿刺入路联合膀胱镜下输尿管支架置入在妇科手术后医源性输尿管损伤中的临床应用

郑文恒 于韬 罗娅红 毕缓 张朝赫 黄焱 穆中一

近年来，妇科手术导致的医源性输尿管损伤发生率不断增加［1-2］。有研究报道妇科腹腔镜手术导致的输尿管损伤率为0.03%～1.60%［3］。多数损伤难以在术中被发现，往往被延迟诊断［4］，从而给Ⅰ期输尿管重建手术带来困难。输尿管支架置入被认为是早期主要治疗方式，对保护患侧肾脏功能及尿瘘的愈合有重要意义，可为再次修复手术创造有利条件［5］。对于输尿管损伤严重的病例，单路径的输尿管支架置入往往存在困难，既往研究报道多采用经皮经尿道输尿管镜双镜联合置管术，取得了一定的成果［6-7］。本研究尝试应用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导经皮肾盂穿刺联合膀胱镜下输尿管支架置入术，探讨其临床应用的安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月－2017年9月辽宁省肿瘤医院介入病房收治的7例输尿管损伤的病例作为研究对象，患者均为女性，年龄38～62岁，平均（50.9±8.1）岁。其中宫颈癌5例，子宫内膜癌2例。研究对象的纳入标准：①符合输尿管损伤后盆腔或阴道尿瘘的临床诊断标准；②诊断时间距术后超过48 h；③患者不适宜或不接受Ⅰ期输尿管修复手术治疗；④排除术中输尿管误扎的病例。

所有病例均接受过腹腔镜下广泛性或次广泛性子宫切除术，术中未发现输尿管损伤，术后出现阴道尿瘘，伴不同程度的发热、腰痛、肾区叩痛。急诊行CTU检查诊断为输尿管下段损伤伴输尿管盆腔瘘，损伤下端输尿管未显示，损伤上端输尿管及肾盂轻中度扩张积液。B超检查提示患侧肾、输尿管轻中度积水扩张伴盆腔积液。对所有患者行膀胱亚甲蓝实验排除膀胱阴道瘘并对患者阴道引流液检测，提示其肌酐、尿素氮测定接近于尿液。临床诊断为输尿管损伤伴阴道尿瘘，考虑主要由腹腔镜术中输尿管电凝损伤造成。患者情况详见表1。

表1 7例输尿管损伤的基本情况

1.2 操作方法

操作过程按步骤1，2，3序贯进行。

步骤1：膀胱镜下逆行输尿管支架置入术。患者仰卧于DSA（InfinixVci，日本东芝）检查床上，取截石位；会阴部常规消毒。对尿道口涂抹利多卡因表面麻醉，使用F22storz膀胱镜自尿道进入膀胱。找到输尿管开口后，采用0.088 9 cm（0.035 inch）超滑导丝（TERUMO，日本）在X线引导下，试图逆行开通输尿管损伤段；如果开通成功，则沿导丝在膀胱镜指引下置入F6输尿管支架。如果开通失败，则沿输尿管口置入F5造影导管（TERUMO，日本），通过造影明确输尿管损伤部位及损伤区域下端输尿管情况，留置其作为顺行开通的标记，并进行步骤2。

步骤2：经皮肾穿刺顺行开通术。患者俯卧于DSA检查床上，患侧腰背部常规消毒，取第12肋下与腋后线交点为穿刺点，局部浸润麻醉。在超声（LOGIQ、美国GE）引导下，采用22G微穿刺针（NPAS-100-RH-NT，Cook，美国）进行经皮肾穿刺，穿刺目标为中、下组肾盏；如患侧肾盂积液扩张不明显，则根据患者病情静脉输注生理盐水或静脉注射呋塞米利尿。穿刺成功后通过F5短鞘放置F5造影导管，对输尿管损伤区域上端进行造影明确损伤情况（图1）。在X线引导下，尝试将超滑导丝开通到步骤1留置的标记导管区域。如果开通成功，则通过尿道采用膀胱镜钳出导丝，并沿导丝逆行置入输尿管支架。如果不成功，则保留损伤区域下端造影导管，并进行步骤3操作（图2）。

步骤3：顺行、逆行导丝会师术。患者仰卧于DSA检查床上，取截石位；将患者会阴部及阴道内黏膜常规消毒。在X线引导下，沿步骤1中留置的标记导管将导丝（逆行导丝）从损伤区域下端输尿管瘘口送至盆腔，并经阴道瘘口送至体外；同时，将经皮肾入路的导丝（顺行导丝）从损伤区域上端输尿管瘘口到达盆腔，并经阴道瘘口送至体位；从而完成了顺行、逆行导丝经阴道在体外会师（图3）。沿逆行导丝将标记导管经阴道送达体外后，撤出逆行导丝；将顺行导丝送入导管头端（阴道端）并沿尾端（尿道端）引出后，撤出导管保留顺行导丝，缓慢拉动顺行导丝皮肾通道端及尿道端，使其经阴道回纳入盆腔并形成肾盂-输尿管-膀胱的完整通路（图4）。通路建立成功后于膀胱镜下沿导丝置入F6.0输尿管支架导管（UROSOFT，美国）。

术后对所有患者进行为期12个月的随访

图1 经皮行中、下组肾盏穿刺成功

图2 下位导管标记，尝试经皮入路上位导丝开通输尿管损伤段未成功；导丝沿瘘口进入盆腔

2 结果

7例患者中，步骤1无成功病例；步骤2成功1例，成功率14.3%（1/7）；步骤3成功6例，成功率100%（6/6）。

置管后3例患者阴道引流液及尿液为淡红色，后逐渐为黄色澄清尿液；术后1～3 d阴道尿瘘消失，腰背部及腹部胀痛消失，行腹部超声检查可见盆腔积液明显减少；平均住院6.7 d。术后1个月随访，2例患者再次出现阴道漏尿，拟诊为输尿管支架堵塞，于膀胱镜下更换输尿管支架后漏尿停止。术后3个月随访，所有病例阴道尿瘘愈合。超声及CTU检查提示损伤区域输尿管狭窄，肾盂及输尿管上段轻度扩张积液，未见支架管移位脱落，未见盆腔积液。其中5例患者二期接受开放性或腹腔镜下输尿管膀胱再植术，术后恢复良好，每3个月定期随访，随访期1年，随访期间超声及CTU检查显示输尿管连续，未见泌尿系扩张及积液。2例患者拒绝修复手术，每3个月定期随访，随访期1年；超声及CTU检查提示损伤区域输尿管狭窄，肾盂及输尿管上段轻度扩张积液，每3个月定期行膀胱镜下导管更换，随访期间未见阴道尿瘘。

3 讨论

输尿管损伤以医源性损伤为主，约50%以上为妇科腹腔镜术后患者，89%损伤发生于下段输尿管［8］。由于妇科肿瘤局部侵犯程度难以明确，且部分患者术前常行新辅助放化疗，使病变周围伴有不同程度的粘连、纤维化。同时由于手术过程中需要处理的血管较多，需反复电凝止血或使用单极电凝设备，致使输尿管表面电热损伤概率大大增加，导致术后输尿管组织缺血坏死，发生迟发性输尿管阴道瘘，且术中往往不易发现。若处理不当，易造成尿外渗、输尿管阴道瘘、盆腔术后切口感染、输尿管梗阻甚至肾功能丧失，后果严重［9］，更易引起医患纠纷。

在盆腔手术中，某些因素尤其是破坏输尿管正常解剖结构可能增加输尿管损伤概率，这些高危因素包括子宫内膜异位症、腹膜后纤维化、肿瘤直接侵袭、盆腔炎以及既往盆腔手术、放疗病史和先天性异常等［10-11］。围手术期预防性输尿管支架置入一直存在争议。根据Kuno等［12］和Chou等［13］报道，预防性输尿管支架置入并不能预防手术中对输尿管的损伤，而支架置入后输尿管柔韧性降低可能增加损伤的概率；此外，输尿管支架置入过程本身也可能存在并发症。然而，也有学者指出术前支架放置可降低输尿管损伤概率［14-15］；尤其在粘连严重导致输尿管识别困难时，预防性输尿管支架置入是有意义的［16］。研究显示，对存在输尿管损伤危险因素的病例，术前未放置支架者其损伤概率（3.1%）较既往报道（0.1%～2.5%）增加［17］。

一般认为输尿管损伤的修复重建术首选手术中或48 h内明确诊断的病例；然而由于盆腔恶性肿瘤手术范围广，手术创伤往往较大，如患者有放疗病史、术后伴随发热或复合损伤，Ⅰ期的修复手术会更加困难且患者难以接受。多数病例需先行尿液转流3个月后再行修复手术［2，18］。

针对妇科手术后医源性输尿管损伤的补救措施需要更高的安全性，更低的二次损伤风险及更低廉的医疗费用。发生输尿管损伤后，在外科修复手术前的治疗原则以保护患侧肾脏功能、愈合尿瘘为主。常用的微创治疗方法包括采用经皮肾穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）和输尿管支架置入术。PCN操作相对简单，但其治疗效果较差。Schmeller等［19］报道了11例输尿管阴道瘘患者单纯采用PCN治疗，其中6例（55%）有持续性漏尿，2例（18%）出现输尿管狭窄。PCN术后存在导管脱落和继发感染的风险，且需要携带体外引流袋，影响患者的生活质量；对于不适合或不接受输尿管Ⅱ期修复的患者往往难以接受。输尿管支架置入可以恢复尿路连续性，有利于输尿管损伤的修复，其治愈率可高达55%［20-21］。但对于某些输尿管损伤严重或断端完全闭塞的病例，单路径输尿管镜成功率不高。通过双输尿管镜会师法行输尿管支架置入在临床应用已经取得了一定的成果［6-7］，该技术的特点是可以直视下明确输尿管损伤病情，具有成功率高，创伤小的优势。本研究借鉴“双镜会师法”的思路，联合采用介入技术和膀胱镜技术，尝试采用顺行、逆行双导丝会师，进而完成对输尿管支架的置入操作。经查阅文献，目前国内外未见相关方法的研究报告。

本研究中，所有病例均在局麻或黏膜麻醉下进行，经皮肾穿刺采用22G微针穿刺，在超声及X线双引导下操作，穿刺损伤小、定位精确，穿刺成功后导管鞘直径为F5，较常规经皮肾镜导管鞘（F14以上）出血风险小；在手术操作结束后，直接拔除经皮穿刺导管鞘，并局部使用纱布加压包扎，几乎无严重感染、腹膜后出血及血尿等并发症。术后患者无需体外引流，对患者生活质量无严重影响。

当输尿管局部离断或损伤严重时，周围的坏死组织会堵塞病损区，于输尿管镜直视下开通可能需要激光切开建立通路［6-7］；而本研究采用导丝沿堵塞间隙直接开通（1例），或采用上下导丝经阴道在体外会师后通过交换导管交换并牵拉导丝完成开通（6例），操作过程对硬件设备的要求更低，降低了医疗费用。

同时，本研究对操作中的适宜流程进行了探讨。本资料中所有病例均采用“三步法”，即先采用膀胱镜下逆行开通，若未成功，再行经皮肾穿刺顺行通路，操作过程体现了无创到微创的理念。同时，对于输尿管损伤严重伴阴道尿瘘的病例，单入路镜下操作往往难以成功，但可以通过膀胱镜下置入造影管进行标记，为经皮肾穿刺顺行开通创造了条件，1例患者通过该方法获得成功。同时，该造影管也可作为第三步中的交换导管，为体外交换顺、逆行导丝提供通路。

该技术的临床应用还需要一些关键条件。首先，该技术需要介入放射科、泌尿外科及妇科多学科合作；在DSA检查床上进行膀胱镜操作，因为体位的关系增加了操作难度，操作过程中需要介入医生和膀胱镜医生的密切配合且要求操作医生需要更多的经验；同时，操作医生和患者存在射线暴露的危害。在今后的应用过程中，还需要继续进行规模性研究评估其临床疗效和弊端。

总之，针对采用DSA引导下经皮肾盂穿刺入路联合膀胱镜下行输尿管支架置入术治疗妇科手术后输尿管医源性损伤，安全可行，创伤小，医疗费用低，具有一定的临床应用价值。

【编者按】妇科腹腔镜手术导致的输尿管损伤为电凝损伤，有时合并输尿管瘘，目前可以通过膀胱镜或输尿管镜直视下逆行置入泥鳅导丝并引导置入输尿管支架管。部分病例可以行肾造瘘，为二期输尿管修复创造条件。本论文介绍的序贯处理方法增加了置管成功率，但需要介入、泌尿外科及妇科的多学科合作。