三种不同术式治疗输尿管狭窄的疗效及安全性分析

刘任平 许婷 徐苓傈

输尿管狭窄（ureteral stricture，US）是泌尿外科常见疾病［1］。损伤、手术瘢痕均为常见病因，双侧狭窄可出现尿毒症，严重危及患者的生命安全［2］。临床上常采用外科手术治疗该病，其中传统手术创伤较大，且术后并发症较多，不利于患者预后［3］。近年来，随着微创技术的不断进步和发展，为治疗US提供了更多的技术支持。目前，泌尿外科腹腔镜手术治疗逐渐被越来越多的临床应用，具有创伤小、恢复快、安全性较高等优点，已得到广泛的认可［4］。相关研究表明球囊扩张与腹腔镜手术治疗输尿管狭窄的疗效较好［5］。我们对球囊扩张、开放手术与腹腔镜手术治疗输尿管狭窄的疗效及安全性进行研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年1月－2018年1月我院收治的90例US患者分为球囊扩张组、开放手术组和腹腔镜手术组进行前瞻性研究。纳入标准：①均符合输尿管狭窄的诊断标准［6］并经影像学确诊，均接受手术治疗；②入组年龄20～70岁，输尿管狭窄长度0.5～2.5 cm；③未合并有其他器官严重疾病；④告知研究目的和内容后，患者及其家属签署知情同意书者。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并肝、肾等器官衰竭及心血管功能障碍患者；③妊娠或哺乳期患者；④凝血功能障碍患者；⑤精神疾病患者；⑥≤0.5 cm的输尿管狭窄患者。球囊扩张组：男17例，女13例，年龄20～70岁，平均（45.56±6.33）岁。其中输尿管狭窄位于左侧18例，右侧12例，狭窄位于输尿管上段8例，中段12例，下段10例，狭窄长度0.5～2.2 cm，平均（1.53±1.22）cm；开放手术组：男 18例，女 12例，年龄22～70岁，平均（45.82±6.43）岁。其中输尿管狭窄位于左侧17例，右侧13例，狭窄位于输尿管上段9例，中段12例，下段10例，狭窄长度0.5～2.0 cm，平均（1.56±1.25）cm；腹腔镜手术组：男16例，女14例，年龄23～70岁，平均（45.88±6.39）岁。其中输尿管狭窄位于左侧19例，右侧11例，狭窄位于输尿管上段9例，中段10例，下段10例，狭窄长度 0.5～2.1 cm，平均长度（1.60±1.26）cm。上述基线资料均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

术前均进行常规泌尿系B超、CT及尿路造影检查并掌握患者狭窄部位、程度等具体情况。顺行法球囊扩张术：患者取仰卧位，进行局部麻醉，于肾区下垫枕并选择适当的穿刺点，利用B超定位，选择18G肾穿刺针实施穿刺，若有尿液滴出后将导丝置入肾通道并将球囊导管置入输尿管狭窄段处，加压充盈球囊扩张3～4次并维持1～2 min。将F6～F8双J管置入并将两端置于引流支架管，于术后6～8周拔出。逆行法球囊扩张术：取截石位，黏膜麻醉，置入导管并注入造影剂，加长1.07 cm（0.035 inch）并置入导丝，经导丝拔出输尿管导管，沿导丝置入球囊导管，使用稀释造影剂充盈至其细腰症消失即可，利用同轴导管技术将F6～F8双J管置入。开放手术：患者给予硬膜外麻醉，经腰部过腹部切口切开并皮肤，皮下组织，肌层，腹膜，寻找到输尿管后将狭窄段切除，放置双J管，闭合管壁切口，放置后腹腔引流，闭合切口，于术后4～6周拔除双J管引流。腹腔镜手术：对患者给予气管插管全身麻醉，取仰卧位，垫高腰部，前倾30°体位，于腋中线髂嵴上2 cm处作长1.5 cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织，用小弯钳钝性分离腰背肌，腹内、外斜肌等，形成微通道，示指伸入腹膜后将腹膜推向腹侧。将自制气囊置入腹膜后间隙，注入生理盐水300～500 mL于囊内，压迫5 min后放出液体，拔出气囊并置入10 mm Trocar和30°目镜，灌注CO2气 体 ，压 力 维 持 在 1.330～1.995 kPa（10～15 mmHg）。与腋后线12肋下和腋前线肋缘下穿刺置入5 mm、10 mm Trocar作为工作通道。在腹腔镜直视下，在腰大肌内侧使用电凝钩将肾周筋膜及脂肪囊切开并游离肾盂及输尿管上段，暴露狭窄部位，将狭窄段切除，将内置导丝的双J管置入后腹膜腔，向下插入输尿管，抽取导丝后将双J管上段送入肾盂，间断缝合前面切口，并检查有无尿液漏出。从目镜切口放置肾周引流管并依次缝合各层，术毕［7］。

1.3 观察指标

①观察并记录两组患者的术中出血量、手术、术后住院、进食时间及并发症；②术后6个月对所有患者进行常规检查，对比临床疗效，具体标准如下：显效：腰痛、腰胀、畏寒及发热等症状及体征完全消失；有效：临床症状及体征明显好转；无效：临床症状及体征无明显变化甚至加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%；并于术后1年对患者进行随访。

1.4 统计学处理

选用统计学软件SPSS 29.0处理，临床疗效及并发症采取%表示，行卡方检验，手术情况采用±s表示，多组间比较采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术手术情况及术后进食时间比较

球囊扩张组的术中出血量、手术、术后住院及进食时间均少（短）于腹腔镜组和开放手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组的术中出血量、手术、术后住院及进食时间均少（短）于开放手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 三组临床疗效比较

术后6个月后腹腔镜组的总有效率为86.67%，高于球囊扩张组的80.00%和开放手术组的83.33%，开放手术组总有效率高于球囊扩张组，但三组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 三组并发症发生率比较

术后球囊扩张组、腹腔镜组的总并发症发生率为10.00%和13.33%，明显低于开放手术组的36.67%（P＜0.05），但球囊扩张组和腹腔镜组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 三组术后1年临床疗效比较

术后1年后球囊扩张组的总有效率为46.67%，明显低于腹腔镜组的80.00%和开放手术组的76.67%（P＜0.05），腹腔镜组的总有效率高于开放手术组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

输尿管狭窄是上尿路常见疾病之一［8］，可分为先天性和继发性输尿管狭窄，近年来，相关报道显示，其发病率逐渐呈上升趋势，已成为影响人群身体健康的常见疾病之一［9］。输尿管狭窄病因很多，其中由于输尿管结石引起输尿管梗阻，继发性非特异性输尿管炎较多见，称为梗阻性非特异性输尿管炎。常继发于输尿管结石、既往肾输尿管手术、放射治疗、腹腔炎症以及严重的肾脏感染等。这种情况下，输尿管管壁变薄、扩张、变长，呈螺旋样扭曲，黏膜充血，有时出现溃疡；也可表现为输尿管短而直、管腔狭窄、管壁僵硬，输尿管四周组织增厚，并与邻近的组织粘连，肌层产生一定程度的纤维性退行性变，最后出现环形狭窄，甚至管腔被堵塞成为一纤维束条。对于这种类型的输尿管狭窄多采用外科手术切除狭窄段，然后做输尿管端端吻合，手术的基本原则是切除狭窄段，远期疗效较好。而对于长段狭窄、有严重心肺脑功能障碍、凝血功能障碍以及不愿接受手术的患者，也可采用输尿管球囊扩张进行治疗［10］。

表1 三组手术手术情况及术后进食时间比较 ±s

表1 三组手术手术情况及术后进食时间比较 ±s

球囊扩张组腹腔镜组开放手术组F值P值30 30--43.52±14.16 108.47±21.12 132.15±28.14 136.297＜0.01 8.76±4.28 58.41±21.19 85.63±26.61 120.331＜0.01 3.55±1.26 8.42±1.81 10.47±3.22 77.225＜0.01 1.01±0.02 2.25±0.41 3.27±0.52 271.723＜0.01

表2 三组术后6个月临床疗效比较 %（n）

表3 三组并发症发生率比较 %（n）

表4 三组术后1年临床疗效比较 %（n）

球囊扩张术具有操作简便、创伤小，术后恢复快等优势，其工作原理是球囊通过高压膨胀撕裂狭窄环，使输尿管内径增大，重新建立输尿管管腔结构，但其费用较高。其中逆行球囊扩张仅需从人体自然腔进行操作，临床中应用较多。而顺行球囊扩张需人工建立通道，从而增加了出血感染的风险。只有当导丝无法通过狭窄段或患侧合并肾积水，可实施顺行球囊扩张。外科手术切除狭窄段可分为开放手术和泌尿外科腔内手术两种形式。但开放手术创伤较大，且术后并发症较多，术后有狭窄的可能，后期处理困难，对患者预后有较大的影响；腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、安全性较高等优势。医生通过腹腔镜能够清晰观察狭窄处及周围组织，从而对患者的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术，对周围组织损伤小，出血少，患者预后更佳，但由于其术后仍存在损伤脏器的风险，应根据患者具体情况选择合理的术式［11］。本研究结果显示，球囊扩张组的术中出血量、手术、术后住院及进食时间均短于腹腔镜组和开放手术组，而腹腔镜组相关数据优于开放手术组，这与周家权等学者的研究结果相符［12］，提示球囊扩张术和腹腔镜术相较于开放手术的创伤性小，能够减轻组织器官缺血缺氧以及氧自由基、乳酸代谢和毒性物质的损害，从未改善患者全身状况，减少了住院时间，特别是对输尿管再狭窄患者避免了二次开放手术的痛苦。而三组术后6个月临床疗效差异无统计学意义，提示三组方案治疗US的近期疗效均较好；但据术后1年的随访结果，球囊扩张组的总有效率为46.67%，明显低于腹腔镜组的80.00%和开放手术组的76.67%，但腹腔镜组和开放手术组的总有效率差异无统计学意义，提示腹腔镜和开放手术组治疗US的远期疗效显著，减少了患者术后US的发生，从而提高了临床疗效；另外本研究结果还显示术后球囊扩张组、腹腔镜组的总并发症率为10.00%和13.33%，明显低于开放手术组的36.67%，但球囊扩张组和腹腔镜组差异无统计学意义，提示球囊扩张组和腹腔镜组方案治疗US的安全性较高，有利于患者恢复。由于本研究纳入病例数量过少，观察时间较短，因此存在一定的局限性，应在下一步研究中扩大样本量，延长观察时间，以期为临床提供参考。

综上所述，对于一般状况较差的患者，手术时间缩短意义重大，应首选球囊扩张术，对于身体状态较好的患者，外科手术重建收益更大；在外科手术方面，腹腔镜组和开放性手术具有相当的效果，但在在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后进食时间及并发症发生方面，腹腔镜具有更大的优势，应根据患者具体病情选择合理的手术方式。