五步法袖套式包皮环切术治疗包皮过长的临床疗效分析

肖毅 卢永良 郁华亮 林茂虎 朱晓应 蒋司楠 殷小涛 高江平

包皮过长是泌尿科常见疾病，包皮环切术是有效的治疗方法，传统剪切式包皮环切术，以及近年出现的器械辅助手术，由于会去除包皮全层组织，常导致术后顽固性水肿、皮下血肿等并发症［1］。袖套式包皮环切术可以有效保留浅筋膜、阴茎背浅静脉和淋巴管，具有出血少，切口整齐，术后恢复快，并发症少等优点［2］。然而，由于手术解剖精细，手术时间较长，增加了患者的痛苦和医生的操作难度，阻碍了这一术式的广泛应用。2017年1－12月，我们采用改良式袖套式包皮环切术即“五步法袖套式包皮环切术”治疗68例包皮过长患者，有效地缩短了手术时间，降低了手术难度，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者68例，年龄18～40岁。纳入患者均符合包皮过长的临床诊断标准。所有患者完善术前检查，包括心电图、胸片、血常规、凝血功能、感染性疾病标志物检查，排除合并严重循环系统疾病，肝、肾功能异常患者，排除急性阴茎头包皮炎、隐匿性阴茎、系带过短患者。

1.2 手术步骤与方法

患者术前备皮，术中取平卧位，常规碘伏溶液消毒阴茎及会阴区，铺无菌巾，1%利多卡因注射液10 mL于阴茎根部阻滞麻醉。

1.2.1取内外板双环形切口 将阴茎自然放置，手指按压阴茎根部皮肤，使阴茎皮肤充分伸展，使用15号小圆刀沿冠状沟在包皮外板的投影环形切开包皮外板皮肤。将包皮上翻，距冠状沟约1 cm，用小圆刀环形切开包皮内板皮肤，注意保持系带的完整性。切割深度均以仅切开皮肤，显露皮下浅筋膜，使切缘稍有渗血但不损伤皮下静脉为原则（图1A）。

1.2.2单层纱布包裹阴茎头部 将包皮上翻后，以单层纱布包裹阴茎头部一圈，范围应到达包皮外板切口线附近，在冠状沟处以橡皮筋套扎固定（图1B）。

1.2.3脱套剥离包皮外板皮肤 用蚊式钳间距1.5～2.0 cm逐步钳夹、提起包皮外板切缘处皮肤，使用小圆刀切、推结合，剥离包皮外板皮肤。术者或助手需注意将切口远端组织按压固定，使提起的包皮外板皮肤与浅筋膜之间产生张力，加上内垫纱布的支撑作用，剥离外板皮肤非常容易进行。继续呈螺旋式推进剥离外板皮肤，分离皮肤和浅筋膜应尽量靠近包皮内板切口线（图1C）。

1.2.4环形切除包皮内板皮肤 使用两把蚊式钳间距1.5 cm左右钳夹、提起系带处包皮内板切缘皮肤，用小圆刀切、推结合，剥离包皮内板皮肤直至与外板处会师。纵形剪开此处皮肤，采用小圆刀继续环形剥离剩余内板皮肤，保留皮下血管及浅筋膜，整块切除环状包皮条，去除包裹纱布（图1D）。

1.2.5止血、缝合、包扎 充分展开术野，仔细寻找出血点并电凝止血。用5-0可吸收缝线间断缝合包皮内、外板皮肤切缘，采用油纱覆盖环形切口，外层采用无菌纱布进行覆盖，包扎（图1E、F）。

患者术后口服抗生素3 d，加压包扎阴茎头48 h后拆除纱布，每天以碘伏消毒阴茎两次直至切口愈合。术后1个月内禁止性生活。术后随访1～3个月，通过门诊复诊或电话随访，随访3～6次，内容包括是否出现切口出血、疼痛、包皮或系带水肿、切口感染、阴茎外观满意度、勃起后局部张力等情况。

2 结果

68例患者术中出血均较少，出血量5～10 mL。手术时间15～38 min，平均（26±9）min。术后愈合时间为6～16 d，平均（11±4）d。其中66例患者术后拆除纱布包扎后，阴茎头无水肿或仅出现轻度水肿，2例患者系带处水肿明显，再次给予加压包扎1周，术后2周水肿自行消退；5例患者术后24 h切口渗血，给予加压包扎后出血停止；1例患者术后自行换药导致切口感染，经门诊换药处理后延期愈合；其余病例未出现切口严重出血、感染、包皮橡皮肿、继发性阴茎弯曲畸形等并发症。

3 讨论

图1 五步法袖套式包皮环切术操作步骤

包皮口狭窄、过长均可妨碍排尿，也易形成包皮垢，导致反复发作的包皮阴茎头炎症、粘连及上行性尿路感染，甚至可致癌［3］。大规模随机对照临床试验发现，包皮环切术可以降低人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和其他性传播疾病的感染率，因此男性包皮环切也成为预防HIV感染有效手段之一［4-6］。

包皮环切术是治疗包皮过长和包茎的经典手术，包括背侧切开包皮环切术、袖套式包皮环切术、器械（套环、环切器等）辅助的包皮环切术等［7］。

正常阴茎包皮皮肤下有一层疏松的浅筋膜，筋膜内有阴茎背浅动、静脉以及淋巴组织［8］。传统的背侧切开包皮环切术及器械辅助的包皮环切术在切除多余包皮的同时，不可避免的会将部分浅筋膜一同切除，造成出血及术后严重的远端包皮水肿，影响切口愈合及术后美观［9］。

袖套式包皮环切术在皮肤和阴茎浅筋膜之间剥除包皮，可有效地保护血管和淋巴管，具有损伤小、术后恢复快和外观满意等优点［10］。传统袖套式包皮环切术在切开包皮内、外板环行切口后，沿阴茎长轴方向纵行切开皮肤，使用血管钳钳夹皮瓣两角后沿阴茎圆径方向分离皮瓣［11］。此时，由于大量的浅筋膜组织“堆积”在切除范围内，术中很难一直保持正确的分离层面，最终导致切除的阴茎皮瓣薄厚不一。同时，由于分离方向与阴茎背浅动、静脉的走行方向垂直，术中损伤血管概率增加，而频繁的止血也造成解剖层面不清晰，增加了总体手术时间。

传统袖套式包皮环切术需要更加精细、耐心的术中操作以保证正确的解剖层次［12］，对于术者与助手的配合程度，以及手术器械的精细程度要求较高，手术时间相应延长，术中渗血也较多。同时由于使用局部神经阻滞，手术进行到后期患者疼痛明显，往往需要追加麻醉药物完成手术，患者术中体验较差，阻碍了该术式的推广和应用。

我们在保持传统袖套式包皮环切术切除范围和尽量保留浅筋膜内阴茎背浅动、静脉以及淋巴组织的基本原则的基础上，通过纱布包裹保护阴茎头部，并能够在分离过程中起到很好的支撑作用；将分离切除方向由垂直于阴茎长轴方向，改为沿长轴方向，手术中通过适当牵拉皮肤产生对抗张力，方便包皮皮肤与浅筋膜间分离层面的暴露，有效地保护了血管及淋巴组织。

如何在手术中既能完整的保留浅筋膜，又能在操作上方便地游离皮瓣。大部分手术医师感到比较困难。我们总结了如下技巧：①本术式使用小圆刀沿设计切口环状切割，皮肤切口更整齐，更易控制切割深度和对系带处内板的保护，以减少系带出血、水肿；②本术式进行环形剥离前以单层纱布包裹阴茎头部一圈，可有效地保护阴茎头皮肤避免刀片划伤，另外，术者通过固定并牵拉浅筋膜与皮肤产生对抗张力，内垫纱布可起到支撑作用，使剥离皮肤易于进行；③本术式主要采用环形袖套状剥离皮肤，剥离方向与浅筋膜中脉管系统走行的方向垂直，更加有利于保留血管及淋巴管。

我们自创五步法袖套式包皮环切术，在标准袖套式包皮环切术的基础上，进行改良，将袖套式包皮环切术程序化为五个步骤，能够有效缩短手术时间，降低手术难度，疗效满意，值得临床推广。