基层医院医保精细化管理的探索

闫宏图 史丽娟 张玉梅 尹鑫

[摘要] 目的 随着医保覆盖面不断扩大，医保患者不断地增多，新医保政策的出台，使得医院和医保管理机构之间矛盾增加，在控费和提高优质服务的双重矛盾中，通过医保精细化管理，提高医院的工作效率、患者满意度，降低患者医疗费用。方法 回顾性分析全院2016年、2017年门诊量、住院量、平均住院日、门诊人均费用、住院人均费用、药占比、患者满意度、治愈好转率指标，分析2017年实施医保精细化管理后，医院医疗保险就诊人次、次均费用、药占比、患者满意度、治愈好转率的结构与变化趋势。结果 通过对比，2017年实施医保精细化管理后各项指标明显优于2016年未实施医保精细化管理，达到医保机构规定的指标范围。结论 实施医保精细化管理可以提高医院诊疗水平，减少患者医疗费用，确保医保基金合理使用，实现医院跨越式发展。

[关键词] 医院医保精细化管理;PDCA;医疗行为医保总额控制

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（a）-0072-03

随着十九大改善民生的春风，医保不断出台新的政策，医保大面积覆盖，医院住院患者中医保患者占有较大比例，三保合一，以总额控制为主的多种医保支付方式改革，给医院带来机遇的同时，也带来了严峻的挑战[1-2]，人口老龄化、新技术、新项目及新材料的引进，在提高医疗服务质量的同时，总成本也不断上升，医院管理者在医保控费及提供医疗服务的双重矛盾中，开始探索医保精细化管理，促进医院健康发展，该院自2017年1月开始实施医保精细化管理，通过18个月的运行取得了一定成效，现将具体工作总结如下。

1  医保精细化管理工作

1.1  加强组织建设，健全管理机构

医保管理工作从原有粗放式型转向精细化管理，医院成立由主管院长领头，由财务科、医务科、护理部、药学、信息统计等部门组成的医疗保险管理委员会，各成员分工明确，相互配合，密切协同。每月召开会议，协调解决医保工作中存在的问题，构建由科室责任医组成的“医保个案管理员”团队，形成了主管院长-医保科-各临床科主任-科室医保个案管理员的四级质控模式，形成人人有目标，层层抓落实的管理合力，为医保政策、制度的贯彻落实提供了有力的组织保障，将医保管理纳入医院质量安全管理中，促进医保管理工作的科学化和规范化，医保工作成效显著。

1.2  创新管理机制，提高管理内涵

医院将精细化管理运用到医保管理中，引进PDCA管理模式，明确医保精细化管理目标，重计划、抓落实、抓质量、重检查、抓整改、重成效。建立、健全医保管理制度，规范医疗行为，严格执行医保审批制度，开展病历、处方规范点评，制定了《临床超标管理办法》《总额控制管理工作奖罚办法》《医保违规处罚管理办法》等规章制度，将医保工作纳入医院目标管理考核中，提升了医保管理内涵。医保精细化管理主要体现在4个方面：①实施指标核算分解及PDCA管理;根据医院总额控制指标，定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、平均住院日、药占比、满意度等指标，及时向各科室反馈。将医保管理目标分解为现状分析、目标确定、检查、整改形成PDCA闭环管理[3]，通过定量分析，保证医保工作有效落实;②重点监管药品、耗材使用、收费规范，医保管理委员会每月综合各科室病种构成、治疗方式、药占比等指标，严控高价药，以“必需、可及、医保”为原则进药。对特殊使用的抗菌药、抗肿瘤药、高价药、异常用量药、辅助治疗用药等进行同比、环比监控，限制或停用不合理用药，对相关责任人进行培训、约谈、经济处罚，促进合理用药管理，全院耗材优先使用国产低价，对特殊药品、特种检查、诊疗项目、高值耗材实行告知审批制度[4]，达到降低患者住院成本，合理治疗的目标，大力开展日间手术，提高床位使用率、减少平均住院时间、减轻患者负担和医保资金浪费。③利用绩效分配杠杆，以智能化信息系统为抓手，形成奖惩并重的管理模式。通过日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，不断强化医保内外监督机制，每月将考核结果在全院医疗质量安全会议上反馈，在医疗质量简讯中公示，对指标完成好的科室给予绩效奖励[5]。④开展临床路径、单病种质控，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高患者满意度。

1.3  推进智能管控，提升管理效率

医院加大对医保管理信息化的投入，不断强化信息建设在医保管理中的作用，购置电子病历、临床路径、合理用药、绩效软件，为药品、材料、项目费用的管理及医疗费用指标的监控、反馈、分析等提供了信息保障，与省医保开通金保网，与省农垦、省铁路等部门实现电子信息互联互通，数据共享，购置有预警功能的智能化医保管控系统，充分利用现代数字化手段为临床诊疗和领导决策提供依据[6]。医生实时了解患者药占比、检查比、抗生素使用率等信息，医保科通过信息平台加强环节管理，提高管理的时效性;切实起到预防在先、惩处在后、管住管好医师诊疗行为，实现了医保全程监管，对医保违规做到预先（宣传、培训）、过程、事后3个时间节点监管，健全完善报错纠错机制与体系，控制了不合理费用增长，确保医保资金合理使用。

1.4  加强宣传培训，提升医保素质

医保工作涉及面广，政策性强，要及时、准确、透彻地理解政策，必须加强培训和宣传。在医改新形势下，医保政策贯穿于医保患者救治全程，为了让患者、医务人员及时准确地领会医保政策，医院加强宣传培训，对患者利用宣传栏、报纸、网络、微信等多种载体，宣传医保政策、支付规定、费用报销流程、转诊事项等内容。医院设立16个服务窗口，每个窗口安排专人进行医保事务咨询、费用核实、投诉、医保接待等工作，并做好记录，与院内行风等部门合作，完善服务细节，不断提升患者满意度[7]。对内部医务人员通过：①在每周各科室绩效检查反馈;②院内OA进行政策宣传与解读;③对新员工、医保个案管理员进行政策宣传示教考核;④组织醫保工作专题会议;⑤医保科专职人员到各科室进行业务查房举办医保政策宣讲。

1.5  統计方法

使用沈阳新泰Health2012西医版软件对2016年、2017年门诊量、住院量、平均住院日、门诊人均费用、住院人均费用、药占比、患者满意度、治愈好转率等使用半定量资料进行描述性统计分析，回顾2017年医保精细化管理后实施以来，医院医疗保险就诊人次、次均费用、药占比患者满意度、治愈好转率的结构与变化趋势。

2  结果

实施医保精细化管理后，2017年医保指标完成总额比2016年明显改善，达到医保机构制定的指标范围。见表1。

根据以上数据分析：实施医保精细化管理后，医院出现了四升四降，即门诊量、住院量、患者满意度、患者治愈好转率增加，平均住院日、药占比、门诊人均费用、住院人均费用降低，有效地减少了过度医疗，实现了医保精细化管理与医疗服务健康协调发展，促进了医疗资源的规范使用，确保了医院、医保患者、医保局三方共赢。

3  讨论

3.1  医保精细化管理是现代医院生存的现实需要

随着十九大改善民生的春风，医保不断扩大覆盖面，新形势下医保新政策不断出台，作为综合性三甲公立医院，医改实施药品、耗材零差率;降低大型仪器检查、检验费用，导致医院的利润不断下降，三保合一，以总额控制为主的多种医保支付方式改革，人口老龄化、新技术、新项目及新材料的引进，在提高医疗服务质量的同时，总成本也不断上升，医院面对压力必须运用医保精细化管理理念不断优化服务流程，加强学科建设，提高诊疗水平，使医院接诊能力进一步加强。

3.2  医保精细化管理是引导控制医疗服务成本、促进服务管理水平、提高医疗保险基金使用效率的原动力

次均费用是反映医保基金合理支出最科学、客观的指标，在医疗质量提升的同时，通过加强费用管理、绩效考核，挤出不合理医疗费用水分，医保费用结构更加合理，医院通过制定合理的医保管理指标，改善了医保管理流程，利用绩效杠杆，使医院与科室之间也形成了“激励”和“约束”的双重管理机制，改变了医生工作理念，提升了患者满意度。

3.3  医保精细化管理转变理念是关键

转变领导管理理念，在顶层设计和管理理念上创新，制定科学的管理措施，对全院引进经营理念，调动临床科室积极性，促进医院降低服务成本、管理成本和运营成本，增加医院运行效率，寻找医院经济、医疗及医疗保险之间的平衡点，促进医院稳步发展。

3.4  总额预付、医保控费是一把双刃剑

在加强费用管理的同时，医院一些大型、高精尖且花费较高微创诊疗项目发展可能会受到影响，甚至遏制、萎缩，从长远角度考虑不利于学科建设，更会影响到医院的长期发展;医生诊治病人时过度关注费用容易导致误诊、漏诊，带来医疗安全隐患。建议国家医疗管理局成立后，从国家层面建立新的医保制度，既能满足患者需求，又能设立医保控费天花板，避免医院因医保政策导致生存困难。

3.5  医保精细化管理长效机制是医院健康发展的定海神针

医院必须建立医保精细化管理的长效机制，加强内控制度，改善医疗行为，促进合理检查、合理用药，控制医疗费用不合理增长，减轻患者就医负担，推进医保管理效率进一步提高，不断提高参保患者的满意度，确保医保基金的合理使用，才能构筑和谐的医保医患关系，推进医院健康发展，真正实现医、患、保三方的共赢[8] 。

[参考文献]

[1]  梅丽萍.“聪明监管”：基本医疗保险监管的模式和路径选择[J].中国卫生经济，2016，35（6）：13-18.

[2]  詹耀明.浅析医改背景下的医院医保管理策略[J].中国集体经济，2018，22（4）：44-45.

[3]  陈安琪.新医改背景下医院财务管理创新及其措施研究[J].企业改革与管理，2017，14（11）：135-136.

[4]  高萍.应用PDCA循环的医院医保管理初探[J].中国卫生标准管理，2017，24（5）：23-25.

[5]  赵莉莉.医院卫生材料管理方法与对策探讨[J].中国乡镇企业会计，2018，13（1）：144-145.

[6]  付晓，唐昌敏，张霄艳，等.方鹏骞基本医疗保险监管效率评价研究[J].中国卫生经济，2016，35（6）：19-21.

[7]  石俊艾.加强医院行政管理队伍建设的实践和思考[J].中国继续医学教育，2017，9（1）：44-46.

[8]  尚文刚.新形势下医院医疗保险精细化管理实践[J].现代医院，2017，12（6）：781-783.

（收稿日期：2018-11-04）