基于案例的外科护理学课程的OSCE的设计与探究

徐益荣 胡耀峰

[摘要] 探讨客观结构化临床评量在外科护理学课程考核中的设计及应用，并总结经验，分析此评量体系的意义。

[关键词] 客观结构化临床评量;外科护理学;案例

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（c）-0117-03

护理临床实践能力是护理学生将所学的知识、技能和态度在特定的临床活动或情境中进行综合，而形成的能够独立完成一定护理任务的能力。临床实践能力的培养和评价是护理教育教学过程中一个重要的内容[1-2]。客观结构化临床评量（Objective Structured Clinical Examination;OSCE）是由英国Dundee大学的Dr.Harden于1975年提出，主要目的是测试医学生临床实践技能的一种客观、有序、有组织的考核方法。《外科护理学》是实现护理人才培养目标的关键性教学环节。外科护理教研组在基于案例的基础上将OSCE应用于《外科护理学》课程考核，实现培养更高素质和能力的护理学生。现将方法介绍如下。

1  外科护理学课程OSCE考核设计步骤

根据外科护理学课程标准界定考核目标，建构OSCE考试蓝图;结合临床撰写教案;根据考试的内容，设计考核评分表并进行信效度的测试;情景案例的编写，剧本的编写及人员准备：包括监考人员和标准化病人的准备（图1）。

1.1  构建考试蓝图

结合护理专业人才培养目标及外科护理学生学习目标确定考核蓝图（项目），经过外科教研组和临床专家认定外科护理考核蓝图（项目）定为5个：病史询问、体格检查、逻辑思考解决问题能力、护患沟通及技术操作，将外科护理学按照临床分科共分为7个：脑外科、普外科、乳房外科、心胸外科、泌尿外科、骨科及手术室。根据每个科室学习的重点，将要考核的5个蓝图，分布在7个不同科室（表1）。

1.2  教案撰写

撰写教案是OSCE的关键。在撰写教案时基本的原则如下：①教案的撰写要紧密联系临床，以临床上每个科别最多见的疾病（如乳房外科以乳癌最多见）、最常遇到的重要的情景（乳癌术后患肢和伤口的护理是乳癌患者护理的重点）为范本，且符合考试目的。②在此基础上确定教案题目，通常是以常见症状来定题目，如腹痛、呕吐、意识不清等。③确定教案项目分类（即考试蓝图），常规定1～2个项目（见表1），如脑外科考体格检查、逻辑思考解决问题能力两个项目。④确定考试时间，短站点5～10 min，长站点10～20 min，常规时间为8 min，测验项目最好不要超过2项。⑤如果有要求学生特别注意的事项，可以在最后备注。

1.3  拟定考生评分表

先根据考核蓝图（项目）把考生应表现出来的平均列于评分表，再由教研组会议对评分项目进行讨论并决定最终的项目。设计的评分表可以让考官在短时间内轻松完成评估工作，繁杂的评分表，却难以评分，太过简单的评分表，方便评定，可能流于主观。不在测验范围的临床技能不可列在考试范围内。评分等级可根据考核的需要制定为二等级（通过、不通过），三等级（劣、普通、优），或五等级（劣、不佳、可、良、优）等。评分项目的数量要适当、易评，短测验站（5 min），一般一个面向评分项目数约在5～10个; 二个面向评分项目不超过20个，三个面向的应包括15～30个评分项目，评分项目数量比重要依面项重要性增加。评分项目内容要简单、清楚、涵盖测验目的。最后试演试考（修改考题及进行考官一致性），同时验证信度和效度，決定及格标准。

1.4  设计情景剧本

1.4.1 编写案例  根据临床上实际病例审计合理的情景剧本，使得病史和症状更符合典型案例的病症，一个完整的案例应该包含所有的OSCE剧本要求的资料。

1.4.2 编写剧本  根据临床实际案例所涉及的情景，设计合理剧本，主要描述病人完整的背景资料包括年龄、性别、职业、家庭状况、教育背景、社会文化、个人史、家族史等，避免使用医学术语。案例撰写时按照病人初见医生要说的话，包括主诉、现病史、过去史、体检时应有的表现、就诊时的情绪和态度及穿着打扮等。

1.4.3 标准化病人培训  标准化的选择条件身体健康、时间空余、有一定文化基础、热爱标准化病人行业、有奉献精神的非学医人员。在考试前做好SP的考前指引，包括明确测验任务试演、体位、情绪等。考前，依据剧本及共识影片，与指导员试验，并请评分考官确认演出的有效性;考试时，依据考生所作病史询问和病理学检查，按照剧本做适当回应。回应的原则，对于考生提问按照剧本回应，剧本没提及的则回答不知道，不需主动回应考生。

1.4.4 考官指引  考官应了解的事项加以说明，让整个测验能够顺利进行，包括：该站教案测验目的、测验对象、教案提要及评分表、教案评分注意要点。所有考官在考前通过集体备考建立共识，同考场的考官建立考场共识，同一考站建立建立考站共识。

2  《外科护理学》课程OSCE考核应用的分析与思考

2.1  应用OSCE考核的实际意义

2.1.1 能够客观评价学生的综合能力  OSCE考核使得考生处于各种模拟的环境中，通过对标准化病人的问诊、评估，并得出结果，针对问题解决问题[4-5]。考生在分析的过程实际是将理论知识转化为临床护理实践的过程，提高了学生对知识的综合运用能力及评判性思维和解决问题的能力。

2.1.2 引入SP，提高了学生沟通能力  OSCE考核中情境模拟中应用标准化病人，学生通过和标准化病人的交流，可以提高学生护患交流能力和沟通技巧;同时根据剧情中标准化病人设置的疑难问题，检测学生发现问题和解决问题的能力。可以利用标准化病人设置有道德、伦理等方面的问题，让学生亲身体验各种人文方面问题，为将来实际工作打下基础。

2.1.3 基于案例，提高学生的临床护理能力  程利等[3]认为临床护理能力是护理学生在一定的临床情境中把所学的知识、技能、态度进行整合、迁移，最后能完成一定护理任务的能力。OSCE考核体系中设置情境案例，学生将所学的理论知识和技能运动到临床护理实践中，锻炼了其临床护理能力。

2.2  应用OSCE考核存在的问题

2.2.1 标准化病人的选择  大多数护理院校和医院，为了方便，SP的选择主要是教师或学生。这样减少了SP培训的部分内容，但这一点正是和SP选择原则的一点相矛盾，SP尽量避免有医学背景。在实施OSCE考核时，SP应该选择有表演经验的，至少有过6 h以上的表演经验。所以说，高质量的SP是保证OSCE考核的真实性和有效性。

2.2.2 考官的选择  考官的质量是影响OSCE考核质量的关键因素，一般护理教学和医院中考核人员一般都是选择本校专职教师和经验丰富的临床护士，而无统一标准。

2.2.3 考核表的制定  同样的操作，同一份评分标准，考官评分的差异性较大，这样就不能客观反映学生的考试水平。客观统一的评分标准是至关重要，因此每一个考核项目都必须由相应专家组共同讨论决定，并在实践中逐渐完善。同时验证考核表的信度和效度，决定及格标准。

总之，OSCE评价体系是评价护理学生病史询问、体格检查、逻辑思考解决问题能力、护患沟通及技术操作等各方面能力的手段[6]，成为近几年国内外医学教育的研究热点。结合该院自身特点，将OSCE评价体系应用在外科护理学课程考核中，教研组通过长期的摸索，并在各届学生的课程考核和实习期综合考核中使用。制定了较严谨的考核方案，其评分标准及案例的编写、情境的设计方面均具有实用性;在SP的培训和选用、考官的选择等方面做到科学性;在使用的过程中有效地提高学生的综合能力和临床实践能力。

[参考文献]

[1]  郝玉玲，刘凤，刘骙骙，等.护理本科毕业生客观结构化临床考评模式的实施效果及评价[J].解放军护理杂志，2013，30（2）：1-5.

[2]  何桂娟，汪国建，蔡华娟，等.基于OSCE理念的护理实践教学改革探究[J].中国高等医学教育，2015（6）：53-54.

[3]  程利，袁杰，何平先，等.护理专业开展客观结构化临床考试的研究现[J].解放军护理杂志，2013，30（1）：33-35.

[4]  严鑫，孙敏芝，洪艳燕，等.客观结构化临床考试在护理领域的应用研究进展[J].护理学报，2015，22（1）：29-32.

[5]  尹晴，蒋丹，杨德琴，等.OSCE在口腔医学硕士专业学位研究生临床能力考核中的应用[J].重庆医学，2018，47（13）：1828-1831.

[6]  孙燕，沈美芳，张伟英.胸外科专科护士对客观结构化临床考试经历反思的质性研究[J].護士进修杂志，2018，33（12）：1142-1144.

（收稿日期：2018-10-18）