距下关节稳定术治疗儿童柔韧性平足症

郭晓泽，章 莹，黄显华，李宝丰，王 非，王新宇，陈辉强，吴 优

平足症是指各种原因导致足弓低平或消失、患足外翻、站立及行走时足弓塌陷并出现疲乏或疼痛症状的一类疾病[1-2]。对于距下关节活动过度或距下关节半脱位的柔韧性平足症，距下关节制动术是有效的手术方法。距下关节稳定术（extraosseous talotarsal stabilization，EOTTS）是距下关节制动术系列术式之一，治疗柔韧性平足症简单微创[3]。2015年3月至2018年3月，南部战区总医院应用HyProCure距下关节稳定器对12例（18足）柔韧性平足症患儿行EOTTS治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄8～14岁；②符合柔韧性平足症诊断，具有站立时跟骨外翻、足弓降低或消失、前足旋前等畸形体征，且畸形可被动矫正，提踵试验和Jack试验均为阳性；③行走时出现疼痛症状。排除标准：①僵硬性平足症；②合并足部骨折、肿瘤、手术史；③存在精神异常等无法配合治疗的疾病。

符合标准的患儿共12例（18足），年龄8～14岁，平均年龄（11.3±1.9）岁。男7例（11足）、女5例（7足）；双侧6例、单侧6例。合并拇外翻畸形5例（5足）。入院后对所有患者行足部负重侧位及前后位X线片检查。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。采用全身麻醉，在外踝前下方找到跗骨窦，以2%利多卡因先行皮肤表层麻醉，再向跗骨窦深部注入2 mL 2%利多卡因。经皮朝跗骨窦方向插入1枚导针，拔出导针后以其皮肤入口处为中心，作一长约1.5 cm的手术切口，锐性分离跗骨窦内的骨间韧带，再次置入导针，透视确定导针位于跗骨管内，沿导针置入HyProCure螺钉试模，活动足背，感受足部活动张力，调整螺钉试模大小，直至足部张力合适，后足无过度旋外。透视确保试模位于跗骨窦内，观察足内侧纵弓出现。退出试模，将对应大小的HyProCure距下关节稳定器沿导针置入跗骨窦，再次透视确保螺钉位置合适后，拔出导针。生理盐水冲洗后缝合术口。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素预防感染。术后2 d无负重状态下行下肢肌肉锻炼及关节功能锻炼，术后2周术口拆线，3周部分负重，4周完全负重行走。术后4周、3个月、半年定期门诊复查，拍摄足部负重位X线片。

1.4 观察指标

采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分进行疼痛评估[4]；运用美国矫形外科足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分进行功能评估[5]：总分100分，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为一般、50分以下为差。测量手术前后距骨第一跖骨角、跟骨上倾角及距舟覆盖角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，计数资料以例或率表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者顺利完成手术，术中出血量5～15 mL，平均出血量（6.4±2.8）mL。随访时间9～18个月，平均随访时间（11.6±3.2）个月。患足术口愈合良好，无感染坏死，随访期间无1例内植物移除，亦未出现神经肌腱损伤并发症。如表1所示，术后6个月随访时VAS评分和AOFAS评分均较优于术前（P＜0.05），AOFAS评分优12足、良4足、一般2足，优良率16/18。术后6个月随访时负重侧位片上距骨第一跖骨角、跟骨上倾角、距舟覆盖角均较术前有所改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1。

表1 青少年柔韧性平足症患者手术前后疗效指标比较（±s，n=18）

表1 青少年柔韧性平足症患者手术前后疗效指标比较（±s，n=18）

注：VAS：视觉模拟量表；AOFAS：美国矫形外科足踝协会

VAS评分/分AOFAS评分/分距骨第一跖骨角/°跟骨上倾角/°距舟覆盖角/°术前4.5±1.0 57.8±5.6–7.5±1.2 8.8±1.0 22.8±1.8术后6个月1.5±0.8 86.5±5.8 0.4±1.5 13.5±1.1 16.0±1.5 t值13.120 13.709 34.318 25.172 30.545 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

图1 距下关节稳定术治疗左侧柔韧性平足症手术前后X线片（男，13岁）1A术前足部正位片1B术前足部负重侧位片1C术后半年足部正位片1D术后半年足部负重侧位片

3 讨论

3.1 柔韧性平足症的临床特点

距下关节又称距跟关节，包括距下前、中、后3个关节面。距下关节联合距跟舟关节，将人体自身负荷传导至全足，支配跗中关节运动，协同和辅助踝关节各项活动，将下肢垂直应力和旋转应力通过跟骨和舟骨传递至中足和前足，是保持足部稳定的中枢[6-8]。研究认为，在正常的距下关节结构中，关节面对合整齐，跗骨窦开放，跟骨上倾角和舟状骨高度维持正常；而在平足状态的距下关节结构中，关节面无法保持完整接触，跗骨窦闭合，跟骨上倾角减小，舟状骨下沉[1-2]。柔韧性平足症患者因此出现跟骨外翻和距下关节半脱位，踝关节运动时易导致距下关节活动过度，前足跖跗关节旋转增加，造成距下关节及前足不稳，引起畸形、疼痛、不稳、步态异常等临床表现[9]。

3.2 柔韧性平足症的治疗方式

柔韧性平足症的治疗方案包括保守疗法和手术疗法。前者包括穿戴矫形鞋、短腿石膏托固定等，但患儿依从性差、治疗周期长、疗效不确定等问题限制了保守治疗的应用[10]。手术治疗包括软组织加强术、胫后肌腱修复术、腓肠肌腱或跟腱延长术、跟骨截骨术、三关节融合术等，虽有一定疗效，但手术创伤较大，并发症多，恢复周期长[11]。Graham等[8]最早提出EOTTS术式。其纠正畸形的原理是将内置物植入附骨窦和跗骨管，借以维持距下关节正常的解剖关系；同时将距骨复位在跗骨结构上，以恢复距骨正常运动轴，消除过度外翻，纠正距舟覆盖角和跟骨上倾角[12]。

3.3 EOTTS治疗柔韧性平足症的优势

EOTTS的特点是手术切口小、恢复期短、并发症少，可较好地矫正柔韧性平足症的后足外翻和前足外展畸形，抬高足内侧纵弓，缓解负重及行走时的疼痛症状[13-14]。有学者对EOTTS治疗的83例（171足）柔韧性平足症患者进行长达5年的回顾性研究，结果发现，52%的患者疼痛完全缓解，69%足部功能完全恢复[15]。本研究结果显示，柔韧性平足症患者术后距骨第一跖骨角、跟骨上倾角和距舟覆盖角均较术前有所改善，患者疼痛症状缓解，AOFAS评分升高，优良率16/18，这与EOTTS稳定距下关节的作用是密不可分的。

柔韧性平足症患者常合并拇外翻畸形，本研究发现，施行EOTTS术后，随着扁平足症状的好转，患者拇外翻畸形也得到一定程度的改善，推测这可能与矫正第一跖骨过度内旋有关，具体机制还有待进一步研究。

3.4 距下关节稳定装置的选择

距下关节稳定器可分为IA型、IB型和II型3种[16]。IA型为圆柱形，IB型为圆锥形，II型为外侧圆锥形与内侧圆柱形的结合。I型稳定器稳定性差，易脱出；II型稳定器如HyProCure，结合了圆柱形和圆锥形各自的优点，更适配跗骨窦的解剖学特征。其内侧圆柱螺纹部分置于跗骨管内，有助于轴向负荷均匀分布；中间圆锥部分紧邻跗骨窦内侧沟，防止过度植入，同时稳定距下关节的运动枢纽；外侧圆锥部分阻止距骨外侧突向前方偏移，稳定跗骨窦，可降低内植物的移除率。

HyProCure距下关节制动器的主要材料为医用级别钛合金，具有良好的组织相容性。Graham等[16]研究认为其可长期放置于患者体内，在随访的117例中仅7例取出稳定器，取出率低于6%。Bresnahan等[17]利用HyProCure对35例（46足）患者进行治疗，术后随访1年矫正效果良好，仅2例需要移除内植物，移除率为4.35%。本研究患者均未出现内植物移除。

综上所述，EOTTS治疗柔韧性平足症微创、并发症少、疗效良好，但其生物力学机制尚未被阐明，需要通过尸体标本、有限元模型等予以分析和探讨。