电子病历无纸化归档系统的应用价值

文/刘子国 梁付奎 徐月伟

病案是临床对患者诊疗过程的一个重要依据，同时其对教学，医疗，司法鉴定等都具有重要的意义；同时近几年每年的就诊数量都在不断增加，传统的纸质化病案归档管理费时费力，且容易出现差错，已经不能很好的满足现代医疗的需求；随着近几年网络化，信息化管理的不断应用，趋见成熟，通过电子无纸化病历归档系统为病案的整个流程的质量，准确性等多方面进行较好的控制，且大大降低人工成本，缩短工作时间。本文主要研究分析电子病历无纸化归档系统的应用价值，研究开展回顾性分析，筛选2016年3月份-2017年4月份未开展电子病历无纸化归档系统期间，各科室医师120名为调查对象，现将相关资料整理并作如下的报道。

1 资料、方法

1.1 基本资料

本次研究开展回顾性分析，筛选2016年3月份-2017年4月份未开展电子病历无纸化归档系统期间，各科室医师120名为调查对象，作为参照组；同时对2017年5月份-2018年4月份开展电子病历无纸化归档系统期间，各科室医师127名为调查对象，作为研究组，收集两组研究对象相关资料比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

参照组采用传统纸质病历归档，步骤包括医师对病案首页的书写，诊疗过程记录，护工病案整理，病案归档等；研究组为开展电子病历无纸化归档系统，采用，北京嘉和美康信息技术有限公司提供的电子归档系统软件，患者就诊依据条形码进行辨识，医师通过电脑将患者的诊疗过程等通过文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息进行存储，并进行归档管理。

1.3 观察范围

表1：两组满意度评价比较

比较两组对病历归档方法的满意度，采用调查问卷的形式，共包括5个方面，评分满分为50分，45分及以上为满意，35分-44分为一般，低于35分为不满意。

1.4 统计学方法

本次数据分析采用SPSS21.0软件，计数资料采用百分比体现，使用X2检验；统计结果P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组满意度评价比较

研究组护理满意度评价达到100.00%，与参照组92.50%的满意度评价比较有明显差异，P<0.05，有统计学意义。见表1。

3 讨论

医院接诊患者的流量大，流动性强，对患者的病案的管理是对诊疗过程，司法鉴定，教学应用等具有重要的作用。传统的病案管理从新爱用纸质化，首先是病案的保存问题，其次医护人员字迹潦草，归档工作整理等多方面不仅需要大量的人力物力，同时在各个环节中还存在各种问题。随着近几年我国网络化的不断发展，医疗与科技相互连接，相互融合，电子无纸化病历的应用正式一个体现；电子病历无纸化归档系统是患者的病历记录电子化，通过该系统可以获得患者完整的临床资料和数据，同时还可以进行其他功能的帮助。电子病历系统主要包括电子病历（包括患者的诊疗记录、用药医嘱、生命体征变化记录）、精益生产信息系统、PACS 系统、医嘱系统等。

传统的病案归档工作，需要进行认为的手工登记，逐项整理，最后完善，真哥哥过程需要1到2各工作日，这也造成病案送至时间无法精确；同时纸质的病案缺乏清晰的数据管理。电子无纸化病历的应用，医师可以不需要书写病历，有效的增加与患者沟通的时间，利于医患关系的和谐发展；同时也大大避免书写错误，书写潦草等，有错误也可以及时进行修改，大大避免人力物力的浪费；而归档系统的应用更是做到同步归档，工作人员可将缺项病案项目填入模块中并通知医师完善，完善后工作人员可在系统中修改病案“子状态”，进行归档率统计时系统自动抓取“缺项完善时间”作为新的归档时间；智能化归档系统日期等各项信息更加清晰，查找按照词条，时间等都可以方便查找，使归档率更加精确。

本次研究对电子无纸化病历归档系统的应用价值主要体现在电子化结构化对病例信息共享，对病历管理的质量大大提高；另一方面智能化的价值体现，医生在诊疗过程中病历操作简单方便，可以在与患者交流沟通中对相关资料进行查找；电子无纸化病历对医生的书写质量可以更好的规范，实现三级控制检查，可以提示医生对各项的及时的填充，大大的降低在诊治的过程中产生的医疗差错；智能化电子病历系统统一模版录入，对痕迹有保留作用，各项操作均会被记录，保证病病历的真实性，有效性，一旦发生医疗纠纷是对患者及院方证据的有效提供，对医患关系的和谐发展具有重要意义。

本次研究结果中主要对医师在系统的应用满意度进行调查，结果显示：研究组护理满意度评价达到100.00%，与参照组92.50%的满意度评价比较有明显差异，P<0.05，有统计学意义。充分说明电子病历无纸化归档系统的应用效果好，对临床病历的管理具有积极有效的作用，提高医师病历归档的工作效率。但是在电子病历的应用过程中依然存在诸多问题，如病例真实性、安全性、法律效力等问题。所以在今后的电子病历的应用中仍应及时纠正，应用中应不断优化，进一步提高应用的方便化。

综上所述，电子病历无纸化归档系统具有节约成本，简化操作流程，方便存储，查阅，病历的真实性法律效应大大提高等优势，值得推广应用。