飞秒激光辅助白内障手术联合三焦点人工晶状体植入术的疗效观察

张舒琪，张素华，刘 迁，张 哲

0引言

随着白内障手术技巧的日渐完善以及生物测量的精准性，特别是飞秒激光技术在白内障手术中的应用，白内障手术已进入屈光性手术时代。伴随人们生活水平的提高，追求舒适自然的全程视力成为白内障患者的主要需求[1]。传统的多焦点IOL实际只有两个焦点，患者术后可以拥有良好的远视力和近视力[2-6]，但患者在进行中间距离视物(例如看电脑、做家务)不够清晰，并且这类型的IOL存在眩光、光晕、对比敏感度下降等不足，因此不能满足患者全程视力的要求[6]。目前三焦点IOL在国内相关领域鲜有报道[7]，本研究通过观察42例59眼植入三焦点IOL的白内障患者，对其临床效果进行研究分析，为临床提供参考。

视力术前术后1wk术后1mo术后3mo术后6moFPUCDVA0.89±0.100.03±0.08a0.02±0.12 a0.01±0.06 a0.03±0.11 a842.75P<0.01UCIVA0.72±0.190.13±0.13 a0.12±0.07 a0.10±0.11 a0.10±0.09 a116.17P<0.01UCNVA0.80±0.160.11±0.07 a0.10±0.08 a0.12±0.09 a0.09±0.11 a207.25P<0.01

注：aP<0.05vs术前。

1对象和方法

1.1对象回顾性自身前后对照研究。选择2016-09/ 2017-11就诊于山西省眼科医院符合手术要求的白内障患者42例59眼，其中男17例29眼，女25例30眼，年龄38～85(56.57±12.17)岁，散光0～0.75(0.32±0.18)D。纳入标准：(1)诊断为年龄相关性白内障，核硬度Ⅲ～Ⅳ级；(2)0.1≤角膜球差≤0.3；角膜高阶像差<0.3；(3)Kappa角<0.3mm，Alppa角<0.5mm；(4)角膜规则散光及术源性散光≤0.75D；(5)B/F值>82%。排除标准：(1)角膜病变；(2)眼部手术史和影响视力的全身疾病；(3)黄斑病变及其他眼底疾病。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，所有患者均签署知情同意书，且能按时随访。

1.2方法所有患者术前均行眼科常规检查。包括裸眼视力(UCVA)及最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、IOP、眼B超、光学相干断层成像(OCT)、角膜内皮镜；IOL Master测算IOL预留度数、Pentacam眼前节分析系统测算角膜及全眼散光、角膜球差，iTrace视功能分析仪测量患者波前像差。采用SRK/T公式计算IOL度数，设定目标屈光度接近于0。术前左氧氟沙星滴眼液点术眼,q2h，持续3d，普拉洛芬滴眼液，qid, 持续1d。

所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。术前散瞳，患者取仰卧位，术眼行表面麻醉后, 使用飞秒激光(LenSx，Alcon)于角膜120°轴位制作2.2mm透明角膜主切口，20°轴位制作1.2mm角膜侧切口，飞秒激光前囊膜切开的直径为5.3mm[8]，预劈核处理后，患者转移至超声乳化手术室，常规消毒铺巾，置开睑器，前房注黏弹剂，撕囊镊取出游离的前囊膜片，超声乳化仪吸除晶状体核及皮质，充分注吸残余皮质并行前后囊膜抛光，囊袋内植入三焦点IOL，完全吸除囊袋内黏弹剂，水密切口，成形前房。术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。次日开始左氧氟沙星滴眼液点术眼,q2h，持续3d，3d后改为qid，持续2wk，泼尼松龙滴眼液点术眼q2h，持续3d，3d后改为qid，持续2wk，普拉洛芬滴眼液点术眼，qid, 持续6wk。术后随访6mo。分别于术前、术后1wk，1、3、6mo时采用标准对数视力表测量裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，检查距离为5m；采用标准近视力表测量裸眼近视力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、裸眼图1术后6mo离焦曲线。

中视力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)，检查距离分别为40、80cm。记录术前及术后各随访时间点UCDVA、UCIVA、UCNVA，结果以LogMAR视力表示。术后6mo时使用综合验光仪，从+1D至-5D，以0.5D为一档依次递减球镜度数，并测出相应球镜度数下的视力，以球镜度数为X轴，视力为Y轴，绘制离焦曲线图。采用以激光光束追踪法为原理的iTrace视觉功能分析仪测量患者在3mm瞳孔直径下的高阶像差，记录患者术前，术后1wk，1、3、6mo全眼的总高阶像差、彗差、球差、三叶草。所有检查均由熟练操作系统的同一位医师完成，患者双眼睁开固视视标，连续测量3次取平均值。记录术后6mo时患者的验光度数，并计算SE度数，按照不同区间±0.25D、±0.50D、±0.75D、±1.0D记录患眼分布情况。术后各时期对患者的主观视觉质量进行问卷调查，其中包括脱镜情况及视觉干扰现象。患者术后脱镜情况的衡量包括：看电视(UCDVA)、读书(UCIVA)、看手机(UCNVA)，视觉干扰现象包括眩光及光晕；术后6mo时随访患者分别使用从4(非常满意)、3(比较满意)、2(满意)到1(不满意)的分数对该三焦点IOL进行满意度评分。

2结果

2.1术后视力的比较所有患者在术后1wk，1、3、6mo远、中、近视力均可获得优于0.1LogMAR的良好视力，术后1wk，1、3、6mo UCDVA、UCIVA、UCNVA与术前相比差异均有统计意义(P<0.05)，术后1wk，1、3、6mo的UCDVA、UCIVA、UCNVA的两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2术后离焦曲线术后6mo时所有术眼在+0～-2.5D离焦范围内过渡平缓，术眼达到优于0.8的视力水平，见图1。

2.3手术前后高阶像差比较术后1wk，1、3、 6mo的总高阶像差、彗差、球差、三叶草像差与术前相比差异均有统计意义(P<0.05)，术后1wk，1、3、 6mo的总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差的两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

指标术前术后1wk术后1mo术后3mo术后6moFP总高阶像差0.438±0.2830.090±0.027 a0.098±0.024 a0.094±0.029 a0.095±0.025 a23.347<0.01球差0.070±0.1930.001±0.017 a0.005±0.015 a0.007±0.043 a0.003±0.016 a3.784<0.01彗差0.291±0.2340.049±0.010 a0.044±0.017 a0.045±0.019 a0.048±0.020 a18.595<0.01三叶草像差0.142±0.0940.061±0.035 a0.060±0.024 a0.062±0.030 a0.063±0.022 a13.182<0.01

注：aP<0.05vs术前。

2.4术后屈光稳定性术后6mo，63%(37眼)的患眼SE位于±0.25D之间，88%(52眼)的患眼SE则位于±0.50D之间，97%(57眼)的患眼SE位于±0.75D之间，而SE位于±1.00D之间的患眼达100%(59眼)。

2.5脱镜率及满意度所有患者在术后1wk，1、3、6mo视远、中距离时均无需戴镜，但有2例患者表示术后1wk，1、3、6mo视近距离时需配戴眼镜；6例患者抱怨术后1mo时有光晕及眩光现象，但不影响日常生活，仅1例患者抱怨在术后6mo时仍有夜间眩光现象，术后6mo时，59%(35眼)的患者对该三焦点IOL表示非常满意(4分)，25%(15眼)的患者则表示比较满意(3分)，14%(8眼)的患者表示满意(2分)，仅有2%(1眼)的患者表示不满意(1分)。

递阶层次结构分为三个层次，分别为目标层、准则层和方案层。目标层只包含一个要素，一般是分析问题的预定目标或期望实现的结果；准则层包括了实现目标所涉及的中间环节，由若干层次组成，包括所需考虑的准则、子准则等；方案层表示为实现目标可供选择的方案、措施［5］。

3讨论

伴随电子产品的普及，人们用眼习惯也发生很大改变，对中距离视力的需求增多[9-10]。对于白内障患者而言，他们期望术后能够获得视远、中、近距离都清晰的全程视力，摆脱眼镜的束缚。三焦点IOL的设计目的旨在提供优良的中距离视力的同时并不影响远近距离的视力，从而获得舒适自然的全程视力[11]。三焦点IOL为单片式非球面IOL，主体及支撑部分由亲水性丙烯酸酯材料制成，具有疏水性表面特质，前表面采用折射和衍射相结合的设计[9]。

飞秒激光辅助白内障手术的开展是白内障手术的一场重大变革，2009年Nagy等[12]首次报告用LenSx飞秒激光系统辅助进行白内障手术，取得成功。2013年LenSx系统进入我国，辅助白内障手术取得良好的效果[13]。已有大量文献指出在晶状体环形撕囊、晶状体预劈核、透明角膜切口的制作及晶状体植入后的稳定性等方面飞秒激光所具备的优势[14-16]，该技术与传统手术相比具有更高的安全性及可控性[17]，并获得满意的屈光效果，减少并发症的发生几率[18]。

本研究结果显示，所有患者在术后各随访时间内远、中、近视力均优于0.1LogMAR，术后6mo结果显示，远、近视力可达0.0LogMAR甚至更佳。肖雪冰等[7]对24例26眼植入相同类型三焦点IOL研究结果中发现，术后3mo患者远、近视力可达0.1LogMAR以上，而中距离视力达0.2LogMAR以上，我们的结果似乎更令人满意。在Kretz等[19]的研究中，50例行AT LISA tri 839MP IOL植入术的患者术后3mo随访发现，有91%眼的远视力、87%眼的中视力以及79%眼的近视力达到或优于0.1LogMAR。Mojzis等[20]将30例60眼分成两组，分别植入AT LISA tri 839MP三焦点IOL与AT LISA tri 801MP双焦点IOL，对比研究之后发现，术后3mo两组远视力结果差异无统计学意义(P>0.01)，而三焦组近视力和中间视力明显更好(P<0.01)。由此可见，三焦点IOL可以提供优越的中视力，使患者获得清晰舒适的全程视力[21]。

离焦曲线是反映患者连续视程的重要指标。图1显示，术后6mo的离焦曲线分别在0D和-2.5D出现两次峰值，这与Mojzis等[9]报道结果无明显差异。Lindstrom 等[22]对三焦点、双焦点、单焦点IOL进行对比之后发现，在0.00D 处，也就是远距离视力，LISA tri和单焦点IOL表现更佳；在-1.50D处，即中距离视力，LISA tri要优于其他IOL。周星延等[23]与de Vries等[24]对Acrysof Restore+4D和+3D的研究对比发现，离焦曲线在-1.0～-1.5D之间不存在明显的波谷，这表明三焦点IOL的全程视力与双焦点IOL相比具有明显的优越性，其在保证了近视力的同时，解决了中视力不佳的缺陷。因此，三焦点IOL可以使患者实现从远到近的清晰转换。这主要是由于三焦点IOL在近距离和中距离附加度数分别是+3.33D和+1.66D，提供了舒适的阅读视力及自然的40cm和80cm之间的中距离视力。

以往白内障术后患者常抱怨眩光、复视、光晕等不良视觉现象，因此视觉质量评估显得尤为重要。Kosaki等[25]在研究中指出高阶像差是影响白内障患者术后视物模糊、夜视力差、眩光等症状的主要原因，而高阶像差主要包括球差、彗差、三叶草像差等。白内障术后角膜及眼内的高阶像差有所改变[26]，因此测量三焦点IOL的总高阶像差有助于反映视觉质量的客观变化。本研究发现术后各时期全眼的总高阶像差、彗差、球差、三叶草像差明显低于术前,差异具有统计学意义(P<0.05)，这与肖雪冰等[7]研究结果一致。有学者认为，这可能与飞秒激光制作的角膜切口的精准性及术后角膜水肿发生率低而没有引起角膜高阶像差的改变有关[27]。除此之外，Miháltz等[28]研究表示飞秒激光撕囊因其囊袋的居中性及IOL偏位率低,可明显减少术后眼内高阶像差及彗差,由此可见，飞秒激光辅助下的三焦点IOL植入后并未引入较多高阶像差，可使患者获得较为满意的视觉质量。

目前，国内关于三焦点的文章中尚未出现屈光稳定性方面的报道[7,23]，国外学者Mojzis等[9]研究发现有86.67%的患眼在植入同种型号的三焦点IOL术后SE位于±0.50D之间，我们的研究中SE位于±0.50D之间的患眼达89%，这与Kretz等[29]的报道中有90%的患眼植入三焦点IOL术后3mo SE位于±0.50D之间结果基本相似。Law等[30]的一项前瞻性研究结果显示，所有患者在术后随访中SE位于-0.50～+0.75D之间。笔者认为这主要得益于飞秒激光制作角膜切口的精确性以及居中正圆的环形撕囊，确保了有效的IOL位置，减少屈光误差，患者在长期随访中并未出现IOL偏位等影响视觉质量的现象，Wang等[31]研究结果亦证实了这一点。

本研究不足在于术后6mo的临床观察结果虽然有一定的参考价值，但仍需继续完善1a的长期随访，并且本试验只做手术前后自身稳定性对照分析而无其他对照组，对于手术的远期效果仍需要收集大样本量的临床研究进行进一步的探讨。

综上所述，飞秒激光联合三焦点人工晶状体植入术用于白内障患者治疗,不仅可以为患者提供舒适自然的全程视力，实现真正的脱镜，并且创伤小，恢复快，不良视觉症状较少，术后长期随访中保持较为理想的屈光状态，极大地提高了患者的术后满意度。