超声乳化白内障摘除联合小梁切除术对眼表的影响

仲苏鄂，张文强，叶 倩，曾 苗，黄志坚，常 枫，郭化芳，周和政

0引言

青光眼是全球首位不可逆性致盲疾病，可引起视神经萎缩和视野缺损。青光眼治疗主要目的是降低眼压，主要手段是抗青光眼的药物和手术治疗。当药物无法有效控制眼压时，手术仍作为抗青光眼一线治疗方案。干眼是以泪液缺乏型或蒸发过强型为特征的多因素疾病[1]。泪膜稳定性降低或眼表损伤均引起视功能下降。引起干眼综合征的因素包括：年龄、性别、环境因素、局部及全身药物，系统疾病、自身免疫性疾病、睑板腺功能障碍[2]和眼表手术等，有些机制尚不清楚，有待研究。Malhotra 等[3]研究表明泪膜稳定性越好，视觉对比敏感度就越好，干眼综合征可能引起视功能障碍，降低患者生活质量[1,4]。因此，为了改善患者视功能和满意度，眼表因素需在我们临床工作中加以考虑。

表1两组患者术前一般资料比较

组别眼数年龄(x±s,岁)性别(男/女,例)眼压(x±s,mmHg)手术时间(x±s,min)NifBUT(x±s,s)NiaBUT(x±s,s)泪河高度(x±s,mm)CFS(x±s,分)小梁切除术组3252.19±3.2817/1527.85±2.3032.26±4.1014.19±1.6817.57±2.080.28±0.020.43±0.13青白联合组3053.25±3.4016/1427.25±2.0751.38±4.0813.82±1.1117.24±1.390.28±0.010.44±0.13 t0.0280.4520.5230.0320.2370.4390.5170.207P<0.0010.935<0.001<0.0010.5570.1430.7810.834

与传统眼表分析方法比较，眼表综合分析仪是一种非入侵的、客观的、综合性的诊疗仪，操作方便，良好的可重复性，观察眼表参数颇多，如：非侵入性首次泪膜破裂时间(noninvasive first tear film break-up time, NifBUT)、非侵入性平均泪膜破裂时间(noninvasive average tear film break-up time,NiaBUT)、泪河高度(tear meniscus height, TMH)、角膜荧光素染色评分(corneal fluorescein staining scores, CFS)、睑板腺丢失评分、眼红分析等。从长远发展趋势看，眼表规范化诊疗将成为青光眼患者眼保健方面的新挑战，现已有大量文献研究报道小梁切除术，白内障手术或者角膜屈光手术对眼表的影响[5-7]，包括采用德国产的眼表综合分析仪观察小梁切除手术后眼表的影响[8-10]，但对小梁切除术与小梁切除术联合白内障手术对眼表影响的观察尚少见报道。

1对象和方法

1.1对象收集2016-06/2017-03原发性闭角型青光眼合并白内障患者62例62眼。手术方式选择按照2014年青光眼学组制定的《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》[11]，原发性闭角型青光眼当房角关闭超过两个象限，3种药物无法控制眼压，行小梁切除术；若晶状体混浊已达到白内障手术标准行青白联合手术。在62例原发性闭角型青光眼合并白内障患者中，其中32例32眼接受小梁切除术，30例30眼接受白内障超声乳化摘除联合小梁切除术。 排除标准：(1)眼外伤、眼内感染、眼部手术、配戴角膜接触镜；(2)局部使用含有苯扎氯铵防腐剂的眼药水及全身性用药；(3)其它眼表疾病(如翼状胬肉、睑缘炎、泪管阻塞等)；(4)符合干眼诊断标准[9]。本研究遵从《赫尔辛基宣言》，得到我院伦理委员会批准，试验前患者签署知情同情书。两组患者中年龄、眼压、手术时间之间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。而两组患者性别、眼表参数基线比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.2方法患者术前、术后眼表检测指标均采用最新Keratograph 5M眼表综合分析仪，所有眼表检查项目在25°C恒温、30%湿度暗室下由同一位操作娴熟的眼科医生担任。检查时，受检者的下颌放置于眼表综合分析仪的托架上，调节适合的高度以便受检者的眼睛对准托架上方的placido环，嘱受检者注视位于圆环中央红色指示灯，眨眼2～3次以后尽量保持眼睛睁开并快速进行检查。具体检查项目包括：NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS。CFS 评估是根据Toda等[10]研究将10g/L荧光素染剂滴入结膜囊内，采用眼表综合分析仪观察得出评分。每个患者双眼检查3 次，每次间隔10min，取平均值。

术前所有患者接受眼科检查，包括：视力、眼压、裂隙灯、前房深度、中央角膜厚度、房角镜检查、眼底检查、视野检查、眼表检查(包括NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS)。小梁切除术和青白联合术均由同一位经验丰富的主任医师完成。青白联合手术在20g/L利多卡因注射液3mL球后麻醉下进行。在角膜缘上方，制作以穹窿部为基底的结膜瓣，以角膜缘为基底3mm×4mm四边形巩膜瓣，浸泡在浓度为0.3mg/mL的5-氟尿嘧啶的海绵置于球结膜和巩膜瓣下3min后，用500mL的生理盐水冲洗。常规行3.2mm透明角膜切口，超声乳化时间控制在3min内，后房型的人工晶状体植入囊袋内。白内障手术完成后，常规小梁及虹膜周切，10线缝合巩膜瓣及结膜瓣，术毕。术中所有患者均未出现并发症。术后患者滴10g/L醋酸泼尼松龙滴眼液4次/d，用药1mo，根据眼压控制情况，间断性拆除球结膜缝线。观察术前及术后3d,1、3mo患者的视力、眼压、前房深度、NifBUT、NiaBUT、TMH、CFS。

角膜荧光素染色评分标准：根据Toda[10]介绍的评分方法角膜分为 5个区域(上方、下方、中央、鼻侧、颞侧)，0分：无染色；1分：5个点状染色；2分：6～15 个点状染色；3分：16～30个点状染色；若有角膜丝状物加2分；若任何一个区域内出现一处片状荧光素染色则加1分，出现两处或两处以上则加2分。

统计学分析：采用SPSS20.0软件对数据进行分析，对两组患者手术前后不同时间的NifBUT、 NiaBUT、 TMH、CFS定量资料用均数±标准差表示,采用重复测量方差分析，同组内各时间点两两比较采用LSD-t检验，各时间点的两组间差异比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术前后NifBUT和NiaBUT比较两组患者手术前后NifBUT比较差异具有统计学意义(F组间=6.78，F时间=78.63,F交互=25.56；均P<0.05)。小梁切除术组NifBUT结果两两比较显示：术后3d，1mo与术前比较差异有统计学意义(均P<0.05)，术后3mo与术前比较差异无统计学意义(P=0.682)。术后1mo与术后3d，3mo比较差异有统计学意义(均P<0.05),术后3mo与术后3d比较差异有统计学意义(均P<0.05)。青白联合组NifBUT结果两两比较显示：术后3d，1mo与术前比较差异有统计学意义(均P<0.05)，术后3mo与术前比较差异无统计学意义(P=0.749)。术后1mo与术后3d，3mo比较差异有统计学意义(均P<0.05),术后3mo与术后3d比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别眼数术前术后3d术后1mo术后3mo小梁切除术组3214.19±1.6812.42±1.7813.03±1.4813.23±1.22青白联合组3013.82±1.1110.13±1.4811.05±1.5112.83±1.26 t0.2370.8450.7370.654P0.5570.0320.0250.541

组别眼数术前术后3d术后1mo术后3mo小梁切除术组32 17.57±2.0815.48±1.8615.95±1.6716.19±1.47青白联合组3017.24±1.39 12.59±1.9613.45±1.4416.18±2.63 t0.4390.5630.4650.354P0.1430.0260.0340.538

组别眼数术前术后3d术后1mo术后3mo小梁切除术组320.28±0.020.30±0.010.27±0.020.27±0.02青白联合组300.28±0.010.31±0.020.28±0.010.28±0.02 t0.5170.5140.8450.563P0.7810.0270.0340.041

组别眼数术前术后3d术后1mo术后3mo小梁切除术组320.43±0.130.77±0.180.63±0.150.50±0.14青白联合组300.44±0.130.80±0.220.70±0.190.64±0.17 t0.2070.5140.8450.563P0.8340.0270.0410.053

两组患者手术前后NiaBUT比较差异具有统计学意义(F组间=7.05，F时间= 74.28,F交互=23.43；均P<0.05)。小梁切除术组NiaBUT结果两两比较显示：术后3d，1mo与术前比较差异有统计学意义(均P<0.05)，术后3mo与术前比较差异无统计学意义(P=0.873)。术后1mo与术后3d，3mo比较差异有统计学意义(均P<0.05),术后3mo与术后3d比较差异有统计学意义(P<0.05)。青白联合组NiaBUT结果两两比较显示：术后3d，1mo与术前比较差异有统计学意义(均P<0.05)，术后3mo与术前比较差异无统计学意义(P=0.943)。术后1mo与术后3d，3mo比较差异有统计学意义(均P<0.05),术后3mo与术后3d比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.2两组患者手术前后不同时间TMH比较两组患者手术前后不同时间TMH比较差异有统计学意义(F组间=4.78，F时间=112.51,F交互=5.32；均P<0.05)。小梁切除术组TMH结果两两比较显示：术后3d与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1、3mo与术前比较差异无统计学意义(P=0.627、0.856)。术后3d与术后1、3mo比较差异有统计学意义(均P<0.05)；术后3mo与术后1mo比较差异无统计学意义(P=0.739)。青白联合组TMH结果两两比较显示：术后3d与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1、3mo与术前比较差异无统计学意义(P=0.546、0.652)。术后3d与术后1、3mo比较差异有统计学意义(均P<0.05)；术后3mo与术后1mo比较差异无统计学意义(P=0.802)，表4。

2.3两组患者手术前后不同时间CFS比较两组患者手术前后不同时间CFS比较差异均具有统计学意义(F组间=20.32，F时间=79.89,F交互= 6.74；均P<0.05)。小梁切除术组CFS结果两两比较显示：术后3d，1、3mo与术前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，术后不同时间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。青白联合组TMH结果两两比较显示：术后3d，1、3mo与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后不同时间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

3讨论

单纯白内障或联合小梁滤过手术后，干眼综合征的发生率明显增加。相关文献报道术后通过BUT值降低，CFS值升高来判断泪膜稳定性降低[12-13]。术中器械刺激角膜内皮，大量冲洗角膜上皮或在显微镜下长时间暴露，都会导致术后干眼发生[14-15]，其主要原因与杯状细胞数目减少有关系。杯状细胞分泌粘蛋白在泪膜稳定性方面起重要作用[16]。Oh 等[17]研究发现白内障超声乳化术后第3d，杯状细胞的数目降低，其后逐渐恢复，术后1、3mo杯状细胞密度仍未恢复到术前水平。Liu等[18]研究报道超声乳化白内障摘除联合小梁切除术后3mo粘蛋白恢复到基础水平，而我们试验结果表明青白联合手术后3mo，眼表参数各项值均未完全恢复到术前水平，由此可见杯状细胞、粘蛋白及眼表参数恢复可能不同步，有待进一步研究。

正常情况下，角膜受三叉神经分支的睫状神经支配，此神经传递信号到大脑，刺激泪腺分泌泪液[19]，手术切口破坏角膜神经正常分布，导致眨眼次数和泪液分泌均减少。另外，角膜切口促进炎症因子释放[20]，尤其是白介素-8，白介素-6，肿瘤坏死因子-α，干扰素-γ可能减弱角膜敏感性[21]，破坏角膜神经活动，降低泪膜稳定性。

Neves等[7]研究报道滤过泡对眼表影响至少是1.5a以上，对已接受小梁切除手术至少6mo(最长达10a)的患者，眼表分析发现小的滤过泡仍影响泪膜稳定性。Ji等[22]研究表明微囊泡和滤过泡与泪膜稳定性有关联，其机制是滤过泡越高，干扰眼睑功能，影响泪膜在眼表分布，其次微囊泡数目越多，粘蛋白含量越低。而滤过泡弥散程度与泪膜稳定性之间无关联。Sagara等[23]研究发现滤过泡还能引起睑板腺丢失，导致脂质分泌减少，加快泪液蒸发速度[24]，促使干眼发生。我们试验研究发现：青白联组的患者具有透明角膜缘主切口，球结膜瓣及巩膜瓣切口，滤过泡，手术时间长，这些因素将促使术后早期BUT缩短更明显，CFS增加更显著，随着时间推移可能逐渐消除，我们观察到术后3mo，两组的眼表参数均未完全恢复到术前水平，滤过泡可能起到重要作用。

眼药水滥用已被认为是导致干眼综合征的致病因素之一。局部药物包括含苯扎氯铵防腐剂的抗青光眼滴眼液，麻醉药，抗代谢药物(5-氟尿嘧啶，丝裂霉素C)均降低泪膜稳定性，导致干眼症[25]。而有些眼药水如抗生素类，激素类(10g/L醋酸泼尼松龙)，人工泪液(1.5g/L透明质酸锌)[26]能够改善眼表微环境，促进泪膜恢复。我们为了消除眼药水干扰，在不影响手术的前提下尽量减少局部眼药水的使用频率和种类。

除手术和局部眼药水外，影响泪膜稳定性因素还包括：眼表疾病史[27]、年龄、性别、种族等[28]。在我们研究对象选择中，有眼表疾病的患者已排除在外，所有募集患者是中国人，男女比例无统计学差异，两组术前眼表参数比较均无显著统计学差异，使得后期试验结果具有可比较性。

与传统方法比较，眼表综合分析仪是一种非入侵的、便捷的、具有良好重复性和客观性的诊断方法。该仪器可以不使用荧光素钠直接测量非侵入性首次和平均BUT，并且能记录出我们肉眼无法观察到小的、暂时的泪膜破裂区域[29]，现已有文献报道[30]使用荧光素可降低泪膜稳定性。

我们研究结果具有一定局限性：(1)样本量少，随访时间相对短。(2)所选择的眼表参数相对较少，其主要原因是长时间检查会引起患者眼部不适，其它观察指标如睑板腺丢失和泪膜渗透压均影响泪膜稳定性[31]。(3)青光眼手术还包括引流钉或引流阀植入，对泪膜存在不同程度的影响，有待进一步研究。

总之，在短期内行超声乳化白内障摘除联合小梁切除术比单纯小梁切除术对眼表的影响更为严重，提示在此期间应加强对眼表的护理，建议应联合使用人工泪液，改善术后泪膜稳定性。