完全腹腔镜与腹腔镜辅助全胃切除术治疗胃上部癌的近期疗效的Meta分析

徐华平，张义胜，赵海远，李上

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科三，安徽 芜湖 241001）

胃癌是全球最常见的胃肠道癌症之一，自2005 年以来因癌症导致死亡原因中胃癌位于第一［1］。手术被广泛地用作胃癌最有效的治疗方法。自1994年首次报道以来，接受腹腔镜胃切除术（laparoscopic gastrectomy，LG）的患者人数逐渐增加。在早期远端胃癌手术中一些随机对照试验显示LG不逊色于开放性胃切除术，且大型回顾性研究也获得了肿瘤学的接受与认可［2］。此外，腹腔镜手术具有恢复快、并发症少、减少出血及可减少输血的可能性，腹腔镜小切口可减少疼痛，减少肠梗阻的发生率和切口感染的风险。腹腔镜辅助全胃切除术（LATG）和完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）是LG治疗胃癌的两种常见方法。通常，LATG的体外吻合通过中上腹部的5～7 cm小切口进行。然而，在肥胖患者腹腔镜辅助全胃吻合中，延长切口成为保障安全吻合所必须的条件。此外，在较短的食管残端的情况下，且在有限的空间里做吻合更加困难，TLTG是另外一种腹腔镜下吻合方法，即在体内切除和吻合，具有优于LATG的优点，包括较小的伤口、侵入性较小［3-6］。虽然由于腹腔镜手术器械的进步和手术经验的积累，腹腔镜远端胃癌根治术（TLDG）的手术数量逐渐增加，但由于TLTG的技术难度大，特别是体内食管空肠吻合困难导致未能全面开展。本文主要系统评价了TLTG与LATG对胃上部癌患者的治疗效果，探讨TLTG的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以英文“ gastric cancer”“totally laparoscopic total gastrectomy（TLTG）”“laparoscopic-assisted total gastrectomy（LATG）”为检索词，检索发表于PubMed、Embase、Medline、Cochrane等数据库中的文献。以中文“胃癌”“完全腹腔镜全胃切除术”；“腹腔镜辅助全胃切除术”为检索词检索万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学期刊文献数据库（CMCC）及维普数据库中有关腹腔镜辅助与全腹腔镜下胃上部癌根治术临床疗效的文献；检索年限从建库至2017年6月，均为亚洲人群，语种限定为中文与英文，同时对入选研究的参考文献进行扩大检索。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究类型：纳入对比腹腔镜辅助与全腹腔镜下胃上部癌根治手术临床疗效的相关研究。且原始研究中均采用随机对照方法。（2）研究对象：行全胃癌根治术D2根治术的胃上部癌患者。（3）干预措施：腹腔镜辅助组行腹腔镜辅助下小切口胃癌根治术，全腹腔镜组患者行全腹腔镜下胃癌根治术。（4）结局指标：文献至少报道以下指标之一：手术时间、近端切缘距离、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、切口长度、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间及术后总体并发症、术后吻合口瘘。

1.2.2 排除标准 （1）研究对象为胃良性疾病、复发性胃癌；（2）行腹腔镜下远端胃癌根治术；（3）未报道两种手术方式的临床疗效；（4）重复发表或缺乏原始资料的研究。

1.3 数据提取与文献质量评价 文献数据由2名研究者独立提取，对有分歧而难以确定是否纳入的研究，需通过讨论或由第3名研究者决定。提取资料主要包括：文献题名、作者、发表年限、研究方法、样本量、病例特征、手术相关指标及术后恢复情况等。纳入文献采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评分表进行质量评价，质量评分≥6分表示文献质量较高，纳入Meta分析。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.2统计学软件进行Meta分析，计算优势比（OR），95%可信区间（95%CI），均数差（MD）。合并效应量的异质性检验采用卡方检验和I2进行评估，I2＜50%认为同质性好，采用固定效应模型进行分析；I2≥50%则认为纳入研究间不具统计学同质性，采用随机效应模型分析。绘制漏斗图分析发表偏倚。入选文献按发表年份进行排列。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况及质量评价 共7篇符合标准的文献纳入Meta分析，其中英文文献4篇，中文文献3篇，累计样本量912例，其中TLTG组487例，LATG组425例。文献检索流程见图1。纳入文献的基本资料及质量评分见表1。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的基本资料及质量评分

2.2 手术及术后情况

2.2.1 手术时间 7篇文献均比较了手术时间，各研究组间存在高度异质性（P=0.00，I2=91%），采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示，TLTG组与LATG组手术时间差异无统计学意义（MD=11.06，95%CI：-9.59～31.70，P=0.29），见图2。敏感性分析前后Meta分析结果没有本质上的改变，表明手术时间的Meta分析结果较为可信。

图2 TLTG组与LATG组手术时间的Meta分析结果

2.2.2 术中出血量 5篇文献比较了术中出血量，各研究组间存在高度异质性（P=0.00，I2=96%），采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示TLTG组术中出血量明显低于与LATG组（MD=-65.91，95%CI：-114.18～-17.65，P=0.007），见图3。敏感性分析前后Meta分析结果没有本质上的改变，表明术中出血量的Meta分析结果较为可信。

图3 TLTG组与LATG组术中出血量的Meta分析结果

2.2.3 近端切缘距离 2篇文献比较了近端切缘距离，各研究组间存在同质性（P=0.36，I2=0%），采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示，TLTG组与LATG组近端切缘距离差异无统计学意义（MD=0.18，95%CI：-0.14～0.49，P=0.27），见图4。

图4 TLTG组与LATG组近端切缘距离的Meta分析结果

2.2.4 淋巴结清扫数目 6篇文献比较了淋巴结清扫数目，各研究组间存在同质性（P=0.45，I2=0%），采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示TLTG组与LATG组淋巴结清扫数目差异无统计学意义（MD=0.56，95%CI：-0.78～1.90，P=0.41），见图5。

图5 TLTG组与LATG组淋巴结清扫数目的Meta分析结果

2.2.5 术后首次排气时间 6篇文献比较了术后首次排气时间，各研究组间存在高度异质性（P=0.00，I2=97%），采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示，TLTG组较LATG组术后首次排气时间早（MD=-1.07，95%CI：-1.88～-0.26，P=0.009），见图6。敏感性分析前后Meta分析结果没有本质上的改变，表明术后首次排气时间的Meta分析结果较为可信。

图6 TLTG组与LATG组术后首次排气时间的Meta分析结果

2.2.6 术后首次进食时间 5篇文献比较了术后首次进食时间，各研究组间存在高度异质性（P=0.00，I2=85%），采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示TLTG组较LATG组术后首次进食时间早（MD=-0.76，95%CI：-1.35～-0.18，P=0.01），见图7。敏感性分析前后Meta分析结果没有本质上的改变，表明术后首次进食时间的Meta分析结果较为可信。

图7 TLTG组与LATG组术后首次进食时间的Meta分析结果

2.2.7 术后住院时间 6篇文献比较了术后住院时间，各研究组间存在高度异质性（P=0.00，I2=88%），采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示TLTG组较LATG组术后住院时间短（MD=-1.55，95%CI：-2.70～-0.40，P=0.008），见图 8。敏感性分析前后Meta分析结果没有本质上的改变，表明术后住院时间的Meta分析结果较为可信。

图8 TLTG组与LATG组术后住院时间的Meta分析结果

2.2.8 切口长度 2篇文献比较了切口长度，各研究组间存在同质性（P=0.97，I2=0%），采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示TLTG组切口长度较LATG组短，差异有统计学意义（MD=-4.91，95%CI：-5.40～-4.42，P＜ 0.01），见图9。

图9 TLTG组与LATG组切口长度的Meta分析结果

2.3 术后并发症比较

2.3.1 术后总体并发症 7篇文献均比较了术后总体并发症，各研究组间存在同质性（P=0.91，I2=0%），采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示，TLTG组较LATG组术后总体并发症少，但差异无统计学意义（MD=0.65，95%CI：0.41～1.04，P=0.07），见图10。

2.3.2 吻合口瘘 6篇文献比较了吻合口瘘，各研究组间存在同质性（P=0.80，I2=0%），采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示 TLTG组与LATG组吻合口瘘差异无统计学意义（MD=0.98，95%CI：0.33～2.91，P=0.97），见图11。

图11 TLTG组与LATG组吻合口瘘的Meta分析结果

2.4 发表偏倚分析 本研究以术后总体并发症为指标进行发表偏倚分析，可见图中散点全部分布于倒置的漏斗内且对称性良好，表明发表偏倚对Meta分析结果影响较小。见图12。

3 讨论

图12 术后总体并发症的偏倚分析

目前胃癌根治术经常采用腹腔镜手术，但腹腔镜辅助胃癌手术最为常用，因为在全腹腔镜下全胃吻合技术难度较高，无论是采用全腹腔镜下吻合、腹部小切口辅助中的任意一种方式［14］，难度都比较大。随着技术发展，全腹腔镜下的吻合方式呈多样化趋势，按照所采用的腹腔镜下吻合器械来分类，可分为圆形吻合器法，主要包括经口置入钉砧座装置（OrVilTM）、反穿刺、镜下手工荷包缝合等；另外一种是直线切割闭合器法，主要包括直线切割闭合器侧侧吻合、三角吻合、T性吻合等［15-16］。这使得全腹腔镜下吻合变得易于操作可行，但这些新兴的吻合方法尚未发展成熟，手术的安全性是行TLTG的外科医生的重点。因此对高并发症率和死亡率的可能性的担忧限制了体内食管空肠吻合术的积极性。随着腹腔镜手术的进步和手术经验的积累，现在可以在腹腔镜下完成食管空肠吻合术。本研究通过Meta分析探讨了全腹腔镜下胃上部癌根治术的优势及可行性。

因为TLTG的重建部分可能很困难，一些研究人员认为更长的手术时间会对患者的结局产生不利影响。Meta分析的结果显示，TLTG组与LATG组手术时间差异无统计学意义，根据我们行TLTG的经验，可能原因为：使用体内食管空肠吻合术简化吻合手术；TLTG可以免除小开腹手术的开放和关闭，导致手术时间缩短。医生的学习曲线、熟练程度以及吻合方式的差异也对手术时间有影响，所以手术时间及术中出血量存在异质性。纳入的各项研究均为RCT，但合理采用分配隐藏及盲法的研究较少，因此可能存在一定的选择性偏倚，导致各组之间存在较大的异质性。Meta分析显示TLTG组术中失血量少于LATG组，差异有统计学意义。这可能由于在LATG组中，进行皮肤切口和吻合过程中导致失血增加，且全腹腔镜具有术野放大效应，使血管显露更加清晰，减少了血管的误伤，同时小切口及超声刀的使用也可减少出血量［17-18］。然而，由于各研究之间的失血量变化很大，估计失血量的方法导致研究存在较高的异质性。本研究结果显示，TLTG组患者术后首次肛门排气时间、术后首次经口进食时间及术后住院时间均短于LATG组，这表明TLTG对患者胃肠道刺激小，胃肠道功能恢复快。Kang等［19］研究认为，腹腔镜操作更细致，能减少手术创伤，因此患者肠道功能恢复更快。Okholm等［20］认为，腹腔镜手术对患者机体免疫损伤轻，降低了炎症反应，这也有助于胃肠道功能的恢复。

术后病理结果是判定恶性肿瘤行腹腔镜手术是否成功的重要参考。在随访时间短的情况下，肿瘤根治质量的主要指标为切除淋巴结数量和手术切缘余量。本研究显示，LATG组和TLTG组的，近端切缘长度及淋巴结清扫数目差异无统计学意义，表明两种术式均可作为肿瘤切除术。各研究的异质性可能原因在于外科医生的技术和病理分析变异性。

手术的安全性是执行TLTG的外科医生的重点。在该研究中，2组的总体并发症差异无统计学意义。吻合口瘘是最常见消化道重建相关并发症，我们又单独分析了吻合口瘘这一重要的并发症，数据显示2组吻合口瘘差异无统计学意义。各研究的异质性可能原因在于外科医生的熟练程度的差异。

综上所述，TLTG是胃癌患者的可行选择，与LATG方法的结果相当。本研究的不足之处：（1）所有的结果都来自亚洲，平均BMI低于西方的BMI。然而，我们的结果也适用于西方患者，因为体内食管空肠吻合术比通过肥胖患者的小腹切开术体外重建更容易。（2）进行外科手术的时间段存在差异。LATG自2006年3月开始执行，而TLTG自2007年11月起开始执行。这导致与手术本身相关的各种手术因素，如手术器械、缝合线和药物可能会影响结果，手术技能和围手术期护理方案也可能存在差异。（3）Meta分析纳入的TLTG的研究中，还包括近端胃切除术，虽然近端胃切除术研究的样本太小，但仍然会导致临床异质性。故仍需要更多的高质量的比较研究来充分评估TLTG的可行性。