某区45家基层医院抗菌药物使用分析*

夏海建，李 蕾，黄富宏△，杨小玉

（1．扬州大学附属医院药剂科，江苏 扬州 225009； 2．扬州大学，江苏 扬州 225009）

自2011年原国家卫生部开展抗菌药物专项整治以来，抗菌药物的滥用现象明显得到遏制，特别是二级以上医院效果明显，表现在抗菌药物使用比例下降，品种数减少，特殊使用级抗菌药物下降幅度最大[1-2]。但基层医院由于缺乏常态化监管，临床医师药品知识缺乏，药师审方水平低下，其抗菌药物不合理使用现象广泛[3]。本研究中以对某区基层医院药事检查为契机，对其中45家基层医院抗菌药物使用情况进行统计与分析。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 资料来源

随机抽取某区45家基层医院（包括3家民营医院）2016年3月1日至3月5日的处方，每家100张，共4 500张，其中抗菌药物处方2 331张，占51．80%。

1．2 方法

统计抗菌药物处方中抗菌药品名称、剂型、给药途径、配伍用药情况。使用2007年版Excel软件进行统计和分析。依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》《医院处方点评管理规范（试行）》《江苏省抗菌药物临床应用分级管理（2015年版）》《360种静脉药物理化配伍禁忌表（2011年版）》，以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文件及相关文献，对抗菌药物给药途径、分级使用、合理联用、适应证适宜性情况进行分析。

2 结果

2．1 抗菌药物联用及给药途径分布

除溶剂外，抗菌药物单用1 934例次，占69．62%；2种抗菌药物联用821例次，占29．55%；3种抗菌药物23例次，占0．83%，详3见表1。可见，给药途径为静脉滴注1 936例次，口服928例次，肌肉注射11例次。

表1 抗菌药物联用不同给药途径分布（n=2 778）

2．2 抗菌药物种类

由表2可见，所用抗菌药物中β-内酰胺类1 788例次，占52．54%；大环内酯类404例次，占11．87%；喹诺酮类299例，占8．79%。前10种抗菌药物中口服品种2种共531例次（15．73%），注射剂型8种共1 673例次（49．56%）。

表2 抗菌药物种类分布（n=3 403）

2．3 抗菌药物使用级别分布

限制使用级1 765例次，占51．87%；非限制使用级1 601例次，占47．05%；特殊使用级37例次，占1．09%。

2．4 抗菌药物不合理联合用药分布

抗菌药物不合理联用91例，其分布见表3。

2．5 抗菌药物适应证不适宜用药分布

结果见表4。

3 讨论

3．1 给药途径不合理

静脉滴注给药途径处方1 475张，占抗菌药物处方总数的63．28%。静脉滴注联用比例很大，也明显增加不良反应的发生。特别是3种药物联用，同特殊使用级药物严格同级管理，根据世界卫生组织确定的合理用药原则“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的绝不静脉注射”，减少静脉滴注给药，以减少药品不良反应。

表3 抗菌药物不合理联用分布（n=91）

表4 抗菌药物适应证不适宜用药分布（n=860）

3．2 抗菌药物分级使用不合理

本调查结果显示，抗菌药物中限制使用级药物比例偏大，尤其以第3代头孢居多，应加强监管。根据《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版）》相关要求，本研究中洛美沙星（10例）、氨曲南（2例）、头孢吡肟（25例），均属特殊使用级抗菌药物[4]。《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录2015年版》中指出，洛美沙星原则上仅限于三级医院使用，头孢西丁仅限于住院患者使用，门诊不得使用；但多发生在民营医院，相关卫生部门应加强对民营医院的日常监管。

3．3 配伍不合理

配伍种类过多：静脉滴注给药时，往往会加入其他药物以增加疗效，如存在配伍地塞米松注射液、利巴韦林注射液、维生素B6注射液、山莨菪碱注射液、氯化钾注射液、其他配伍药物等，配伍药物品种较多，会增加药品不良反应。

不良反应相加：由表3可知，克林霉素注射液与依替米星注射液、阿米卡星注射液联用，克林霉素注射液与西咪替丁联用占比较大，而两者均有神经肌肉阻滞作用，联用会使不良反应相加，故应避免联用。

配伍禁忌：根据360种静脉药物理化配伍禁忌表，存在配伍禁忌的有注射用青霉素钠与利巴韦林注射液、地塞米松注射液，注射用头孢呋辛钠与地塞米松注射液[5]。本次统计中，注射用青霉素钠与利巴韦林注射液联用6例（6．59%），两者的滴速及溶剂量矛盾，青霉素钠滴速要求快，溶剂用量要求少，而利巴韦林注射液要求慢，溶剂量要求大，故两者不宜联用[6]。注射用青霉素钠与地塞米松注射液联用，地塞米松易掩盖青霉素的过敏症状，影响治疗。在使用头孢曲松钠时，临床经常将其与其他药物联用，以提高治疗效果。由表3可知，头孢曲松钠与地塞米松联用最多，地塞米松会掩盖头孢曲松钠的不良反应，影响其注射液的稳定性。头孢曲松钠与复方氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液联用，复方氯化钠注射液及葡萄糖酸钙注射液中含钙，会使头孢曲松钠中出现明显的颗粒，故应避免两者联用[7]。原国家食品药品监督管理总局在《药品不良反应信息通报（第14期）》曾发布多起此类联用造成的死亡病例。由于本品的配伍禁忌药物甚多，故应单独给药。头孢噻肟钠注射液中加入氨溴索会出现白色混浊[8-9]，故不宜联用。

3．4 给药频次不当

β-内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，给药频次根据药物浓度超过最低抑菌浓度（MIC）或最低杀菌浓度（MBC）的时间加上抗菌后效应（PAE）持续时间确定，故时间依赖性抗菌药物抗菌原则是将给药时间缩短，一般3～4个半衰期给药1次，每日用药总量分3～4次给药。本调查结果显示，β-内酰胺类等抗菌药物给药频次绝大部分为每日1次，单次给药无法达到抗菌要求，反而易引起耐药细菌生长，需要引起高度重视[10]。

3．5 用量不当

注射用头孢噻肟钠87例次的给药剂量为6～8 g，注射用头孢唑肟钠243例次的给药剂量为6～8 g，明显超出药品说明书用量。单次给药剂量偏大，医师认为增加药物浓度可提高疗效，但实际其剂量和疗效不呈正相关，反而会增加不良反应。

3．6 溶剂选用不当

《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》指出，静脉用药时，应将每4 g磷霉素钠溶于至少250 mL液体中。注射用磷霉素钠有105例次（56．45%）给药剂量在6～8 g，使用溶剂250 mL，不符合要求。其中，有2例次心力衰竭患者使用氯化钠注射液作为溶剂，而磷霉素钠每1 g含0．32 g钠，摄入钠含量过高会加重病情。注射用阿莫西林克拉维酸钾使用5%葡萄糖注射液作为溶剂有3例次，5%葡萄糖注射液pH多为3．3～5．5，而阿莫西林克拉维酸钾在近中性（pH为6～7）溶液中较稳定，在5%葡萄糖注射液中易分解，抗菌活性降低，易引起药品不良反应，故应改用0．9%氯化钠注射液[11]。

3．7 遴选药物不适宜

本调查结果显示，上呼吸道感染、急性支气管炎、感冒、带状疱疹均选用抗菌药物，抗菌药物用于细菌感染，而上述疾病中带状疱疹为病毒感染，上呼吸道感染、感冒及急性支气管炎以病毒感染为主，少数为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染。抗菌药物对病毒感染的治疗是无效的，且使用抗菌药物不仅会掩盖症状，易致机体产生耐药，而且还会增加不良反应，故不应普遍使用抗菌药物进行治疗[6]。由表4可见，适应证不适宜用药主要有无诊断及诊断无法辨认、发热、腹痛、高血压及腰痛（待查）。根据《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号文件精神，其用药缺乏临床用药依据，医师未周全考虑用药与诊断的相关性或诊断书写不明确，体现了医师对患者疾病分析能力欠缺，不重依据，处方书写不规范。

3．8 对策建议

本调查结果显示，这45家基层医院在抗菌药物使用方面存在很多不合理现象。抗菌药物处方占抽查处方总数的51．80%，表明抗菌药物使用频度偏高，对抗菌药物使用的监管不到位。而且在抗菌药物给药途径、分级使用、联合用药、用法用量等方面也存在问题。控制基层医院对于抗菌药物的不合理使用，必须加强监管，尤其是民营医院，对其进行常态化管理，时刻掌握抗菌药物的使用情况。另外，应提高基层医师、药师及护师的专业知识素养，加强其合理用药培训，加强对特殊使用级抗菌药物的临床应用与监测，开展常态化处方点评，提高抗菌药物的合理用药水平，保障患者用药安全。